Al fin Bolivia tiene salida al mar (Gracias al fútbol y no a la política) !!!!

Los Guatemaltecos estamos llorando lágrimas negras !!!

Los mismos de siempre le regalaron el humedal más grande de Centroamérica a la petrolera francesa para seguir explotando el petroleo en el área protegida de La Laguna del Tigre, y lo peor es que habían opciones verdes que le dejaban millones a Guatemala sin necesidad de regalar nuestra selva, y para ponerle la guinda al pastel, las regalías al país son ridículas comparativamente con los demás países latinoamericanos. APESTA, este statu quo en que nos tienen nuestras autoridades.

Tight blood pressure control in patients with DM and CAD

Current guidelines are in place regarding treating hypertension in patients with diabetes.

These US researchers examined the association of systolic BP control and cardiovascular outcomes in a cohort of patients with both diabetes and CAD.

They utilized an observational subgroup analysis of 6400 of the 22 576 participants in the International Verapamil SR- Trandolapril Study (INVEST), a multinational study. Participants were at least 50 years old and had diabetes and CAD. Patients received first-line treatment of either a calcium channel blocker or-beta blocker followed by angiotensin- converting enzyme inhibitor, a diuretic, or both to achieve systolic BP of less than 130 mm Hg and diastolic BP of less than 85 mm Hg.

Patients were categorized as having tight control if their systolic pressures were maintained at less than 130 mm Hg, usual control if it ranged from 130 mm Hg to less than 140 mm Hg, and uncontrolled if it was 140 mm Hg or higher.

The researchers found: "During 16 893 patient-years of follow-up, 286 patients (12.7 percent) who maintained tight control, 249 (12.6 percent) who had usual control, and 431 (19.8 percent) who had uncontrolled systolic BP experienced a primary outcome event. Patients in the usual-control group had a cardiovascular event rate of 12.6 percent vs a 19.8 percent event rate for those in the uncontrolled group (adjusted hazard ratio)

The researchers concluded: "Tight control of systolic BP among patients with diabetes and CAD was not associated with improved cardiovascular outcomes compared with usual control."
This large study found no benefit to tight vs usual control of blood pressure in patients with both DM and CAD

JAMA 304(1):61-68, 7 July 2010 © 2010 the American Medical AssociationTight Blood Pressure Control and Cardiovascular Outcomes Among Hypertensive Patients With Diabetes and Coronary Artery Disease, July 7, 2010, Cooper-DeHoff et al.. Rhonda M. Cooper-DeHoff, Yan Gong, Eileen M. Handberg et al.

La realidad nutricional de Guatemala !!!

http://www.prensalibre.com.gt/noticias/Poblacion-riesgo-alimentario_0_305969441.html

27/07/10 - 00:00

Nacionales
Población está en riesgo alimentario

Solo el 2.5 por ciento de guatemaltecos goza de seguridad alimentaria, y el resto tiene algún grado de riesgo de quedar sin alimentos ante una urgencia, revela una encuesta efectuada por médicos de la Universidad de San Carlos (Usac).

POR ALBERTO RAMÍREZ

Víctor Manuel García, de la Facultad de Medicina de la Usac, informó que visitaron mil 584 hogares, en 75 puntos elegidos al azar en toda la República.
El estudio se llevó a cabo en marzo de este año, con asesoría del Instituto Nacional de Estadística, y participaron 101 profesionales de la medicina.
Débora Reyes, uno de los médicos encargados de la investigación, expresó que el resultado final señala que el 52 por ciento de los hogares guatemaltecos tiene un riesgo moderado; un 42.7 por ciento, leve; 2.8 por ciento, severo; y solo un 2.5 por ciento tiene seguridad de contar con alimentos.
La facultativa opinó que al efectuar el estudio encontraron que el 80 por ciento de la población vive en pobreza, y no el 51 por ciento, como se ha dicho.
Juan Carlos González, médico del equipo investigador, aseveró que en relación con el acceso económico para comprar alimentos, solo el 2 por ciento tiene ese recurso.
El 52 por ciento presenta riesgo moderado de acceso económico a esos alimentos; el 28 por ciento tiene un riesgo severo; y el 18 por ciento, leve.
García destacó que el análisis también reveló que la mayoría de los hogares guatemaltecos no tiene capacidad de almacenaje ni de proveerse de alimentos para varios meses.
La población se ve afectada porque sus cultivos de subsistencia se destruyen por fenómenos naturales como la lluvia o la sequía, y no cuentan con recursos para comprarlos.
El médico señaló que aunque la muestra abarca todo el país, se pudo deducir que las áreas más afectadas por el riesgo alimentaria son: el Corredor Seco, el sur de Quiché, Jutiapa, Escuintla, El Progreso y Baja Verapaz

CUANDO HAYAS CORTADO EL ÚLTIMO ARBOL,

CONTAMINADO EL ÚLTIMO RÍO

Y PESCADO EL ÚLTIMO PEZ,

TE DARÁS CUENTA QUE

...EL DINERO NO SE PUEDE COMER!!!

Which blood test for coeliac disease ?

JAMA 2010;303:1738-46 [JAMA Abstract]

Coeliac disease is difficult to diagnose in primary care, where patients present with non-specific symptoms such as diarrhoea, abdominal pain, or weight loss. Serological tests can help, but which ones? Blood tests for IgA antitissue transglutaminase antibodies (IgA-tTG) and IgA antiendomysial antibodies (EmA) looked most useful in a systematic review.

The authors reviewed 16 studies of unselected adults with abdominal symptoms, three of which were done in well defined primary care settings. They pooled results where they could and reported a sensitivity of 0.89 (95% CI 0.82 to 0.94), a specificity of 0.98 (0.95 to 0.99), a positive likelihood ratio of 37.7, and negative likelihood ratio of 0.11 for IgA antitissue transglutaminase antibody tests.

Corresponding figures for IgA antiendomysial antibodies were 0.90 (0.80 to 0.95), 0.99 (0.98 to 1.00), 171, and 0.11.

A combination of the two tests performed even better, although the evidence was limited. In practice, the simpler IgA-tTG test should probably be done first, say the researchers, while we await for trials testing different sequential strategies for adults presenting specifically to primary care.

las mujeres que usan anticonceptivos hormonales tienen rendimientos inferiores

La disfunción sexual femenina (DSF) es un trastorno muy común, con una prevalencia estimada de tener al menos una disfunción sexual cerca del 40%.

El objetivo de este estudio realizado por investigadores de Alemania y Suiza para investigar la prevalencia y los tipos de DSF y la relación entre la anticoncepción hormonal (AH) y DSF en mujeres alemanes estudiantes de medicina.

Un cuestionario en línea basado en el Índice de la Función Sexual Femenina (FSFI) fue completado por las alumnas de seis escuelas de medicina. Los datos obtenidos fueron examinados en busca de incoherencias mediante algoritmos programados. Un total de 1.219 cuestionarios fueron recibidos y 1.086 se incluyeron en el análisis después de su examen.

La media de puntuación total fue de 28,6 FSFI. 32,4% de las mujeres estaban en riesgo de DSF según las definiciones FSFI. Basado en los resultados de dominio, el 8,7% en el caso se corre riesgo de DSF sobre el orgasmo, el 5,8% para el deseo, el 2,6% de satisfacción, el 1,2% para la lubricación, el 1,1% para el dolor y el 1,0% para la excitación.

El método de anticoncepción y el tabaquismo fueron los factores con efecto significativo sobre el puntaje total de FSFI por el que la anticoncepción hormonal se asoció con menor puntuación total FSFI y disminuir el deseo y la excitación de las puntuaciones no usar anticonceptivos y la anticoncepción no hormonal solamente. Otras variables como el estrés, el embarazo, el tabaquismo, relación y deseo de tener niños tenían un impacto importante sobre la función sexual como se esperaba de acuerdo a estudios anteriores.

Los investigadores concluyeron: "La prevalencia de las estudiantes en alto riesgo de DFS fue consistente con la literatura, aunque de dominio subescalas diferentes de muestras descrito anteriormente. El método anticonceptivo tiene un efecto significativo en la puntuación de la función sexual y las mujeres que utilizan métodos anticonceptivos, la anticoncepción hormonal sobre todo, había puntuaciones más bajas el funcionamiento sexual. El estrés y la relación entre otras variables se encuentra asociado con la función sexual y por lo tanto puede dar una idea de la etiología de los trastornos sexuales. "

Journal of Sexual Medicine 4 May 2010 © 2010 Sociedad Internacional de Medicina Sexual

PSA:Assay Change Makes 3.0 the New 4.0 for PSA Cutoff by WHO Standard

ASCO GU: Assay Change Makes 3.0 the New 4.0 for PSA Cutoff

By Crystal Phend, Senior Staff Writer, MedPage Today

Reviewed by Zalman S. Agus, MD; Emeritus Professor University of Pennsylvania School of Medicine.

A quiet switch in laboratory standards has artificially lowered prostate specific antigen (PSA) levels reported to physicians, confusing thresholds for biopsy and potentially leading to missed cancers, researchers reported here.

Assays calibrated to the WHO standards gradually adopted since 2000 yield PSA levels 22% to 25% lower than those under the old Hybritech standards, Amit Gupta, MD, MPH, of Memorial-Sloan Kettering Cancer Center in New York City, warned at the Genitourinary Cancers Symposium.

"This, of course, has a big impact on how we interpret PSA, which is so basic to urology," Gupta told MedPage Today.

When his group analyzed nationally-representative data, they found that close to 34% of cancers would be missed if the traditional PSA cutoff of 4.0 ng/mL -- determined under the old standards -- continued to be used with assay values determined under the new standards This scenario is all too likely, Gupta cautioned. Hybritech was the first PSA assay manufacturer on the scene in the 1980s, he explained, and other manufacturers followed suit in calibrating to this industry standard.

By the '90s, though, differences in antibodies and design between assays led to large variations in results, which WHO aimed to resolve with a new reference for calibration. Not all manufacturers have switched to the new standard yet, and when they do switch, laboratories may notify physicians only in the fine print of reports, if at all, Gupta said. Most lab reports do not indicate standard was used, he added, and only one company has a physician education campaign regarding the change. "The entire literature is based on the Hybritech standard, but more than 50% to 60% of PSA assays around the country are now calibrated to the WHO standard," he said in an interview. Few urologists and even fewer primary care physicians are aware of the issue, agreed Nicholas J. Vogelzang, MD, medical director of the Developmental Therapeutics Committee of US Oncology, who wasn't involved in the study.

Community oncologist Peter Lindberg, MD, of Northern New Mexico Cancer Center in Los Alamos, said that was true for him. "I thought that if you stuck with the same laboratory you wouldn't have a problem," Lindberg said.

This may be an issue that guidelines need to get involved in, to clarify that approximately 3.0 ng/mL has to replace the 4.0 ng/mL PSA threshold everyone is used to thinking of if used with the WHO standardized assays, Vogelzang said.

Vogelzang said he only stumbled onto the issue because one laboratory in his clinical trial consistently reported 20% to 30% lower PSA levels than an outside lab. "That has big implications," potentially the difference between triggering biopsy or giving men a pass until the next year, Vogelzang told MedPage Today.

To see what effect this might be having nationally on diagnosis, the researchers analyzed the population-based National Health and Nutritional Examination Survey (NHANES), in which 5,619 men age 40 and older had PSA testing between 2001 and 2008 using a Hybritech-standardized assay. Gupta and colleagues then converted PSA results for each man to what would have been found with the WHO standardized assays. The median PSA was 0.89 ng/mL by Hybritech assay and 0.73 by WHO assay. They then calculated the number of cancers expected to be diagnosed for men with a Hybritech PSA level above 4.0 ng/mL based on results from the Prostate Cancer Prevention Trial risk calculator, while taking into account the prevalence of PSA screening and compliance rates with biopsy recommendations.

Extrapolated to the national population, 3.53 million undiagnosed men age 40 to 85 would have a PSA at or above the Hybritech threshold of 4.0 ng/mL. But only 59% (2.09 million) of these men would also have a WHO standardized assay-determined level above 4.0 ng/mL. So if clinicians were trying to use the traditional 4.0 ng/mL cutoff with the WHO assay results, they would diagnose prostate cancer in 103,850 per year instead of 157,320 -- missing 34%.

Once physicians are aware of the issue and determine which standard their results follow, they can calibrate their threshold accordingly, Gupta noted. "Knowledge is the only thing that will help," he said.

Action Points
Note that as the result of a largely unrecognized change in the assay by many laboratories to reflect WHO standards, PSA results may be lower than in years past. Researchers in this study recommend adjusting PSA thresholds for biopsy and treatment to reflect the assay standard used by the reporting laboratory.
Note that this study was published as an abstract and presented at a conference. These data and conclusions should be considered preliminary until published in a peer-reviewed journal.

Primary source: ASCO Genitourinary Cancers Symposium Source reference: Gupta A, et al "Impact of the WHO standardization of PSA assays on prostate cancer diagnosis in the United States" ASCO GU 2010; Abstract 100.

El uso excesivo del mouse puede alterar las funciones de la mano

Prevención / Cómo evitar lesiones y dolores

El uso excesivo del mouse puede alterar las funciones de la manoLos trastornos más comunes son el síndrome del túnel carpiano y la tendinitis.

Fabiola Czubaj Una persona que trabaja con una computadora adelante necesita realizar por lo menos 180 clics por minuto con el mouse para redactar un documento o responder e-mails .
Cuando ese movimiento automatizado durante seis u ocho horas diarias se realiza sin las precauciones necesarias, produce lesiones y dolor en la mano, la muñeca y el antebrazo que van alterando las funciones normales de la mano.
Según datos proporcionados por la Asociación Argentina de Cirugía de la Mano y Reconstructiva del Miembro Superior (AACM), una de cada dos personas que pasan más de ocho horas por día usando la computadora desarrollará lo que se conoce como síndromes por sobreuso.
Los más comunes son el síndrome del túnel carpiano, que aparece por una fuerte presión reiterada sobre uno de los nervios (mediano) de la muñeca, y tendinitis (inflamación de los tendones).
"El nervio mediano es el responsable de la sensibilidad del pulgar y los dedos largos (excepto el meñique) y de la función de pinza con el pulgar. Por eso, los primeros síntomas del síndrome del túnel carpiano son el adormecimiento, el dolor y, finalmente, la pérdida de sensibilidad en la mano comprometida", explica la AACM en un comunicado, que advierte sobre los efectos que está teniendo el mal uso del teclado y, principalmente, del mouse .
Es que el hábito de hacer clics sin un ángulo adecuado de la muñeca, con el antebrazo sin apoyo y un dispositivo pequeño, que no permita sujetarlo con toda la palma, hace que la mano quede en una posición forzada durante más tiempo que el indicado para evitar lesiones. Además, los malos hábitos pueden agravar lesiones o dolores previos.
"Cuando esa práctica es parte de la rutina laboral, aumentan notablemente las probabilidades de que se hinchen los tendones (flexores) de la mano y, entonces, el nervio mediano sufra esa presión", continúan los expertos de la AACM. Los síntomas van desde pequeños dolores que aparecen en distintos puntos del antebrazo, el codo y la muñeca al tipear o usar el mouse , o después de trabajar, y que generalmente no suelen despertar sospechas que justifiquen la consulta con un especialista, hasta un dolor más molesto en el antebrazo y la mano, o el adormecimiento de los dedos.
En los casos más graves, el síndrome del túnel carpiano por sobreuso causa pérdida de la sensibilidad, dificultad para distinguir el frío y el calor al tacto y debilitamiento o atrofia de los músculos de la palma de la mano. Un signo de alarma es también tener dificultades para hacer tareas delicadas, como coser, abrochar botones o cerrar la puerta con llave.
"Si uno va a mover un músculo del antebrazo 10.000 veces en 6 horas tiene que estar preparado para eso", dijo a LA NACION el doctor Sergio Daroda, presidente de la AACM y especialista en traumatología y ortopedia. Y esa preparación incluye una recomendación general para el cuidado de la salud: el ejercicio físico. "Toda actividad física es buena. Pero los ejercicios aeróbicos mejoran la oxigenación muscular, mientras que el stretching o estiramiento aumenta la flexibilidad", precisó.
Cambiar los hábitos Otra recomendación para mejorar los hábitos frente a la computadora es tratar de reemplazar, o por lo menos alternar más, los clics del mouse para operar los programas con el uso del teclado.
Tampoco se aconseja trabajar 4, 6 u 8 horas sin períodos de descanso para relajar la mano y el antebrazo. "Como el uso prolongado de la computadora hace mal a la vista, también fatiga los músculos del antebrazo -dijo Daroda-. Lo mejor es tomarse un descanso de 15 minutos cada 2-3 horas de trabajo con la máquina. En ese período se pueden hacer ejercicios de estiramiento con los dedos o de relajación de los brazos."
Y aunque son un poco más costosos, los elementos ergonómicos previenen los problemas en el largo plazo. Eso no sólo incluye el mouse y el teclado, sino también la silla para mantener una buena postura durante las horas de trabajo.
La AACM aconseja consultar a un especialista en mano y miembro superior ante cualquier molestia o dolores en la mano y el antebrazo. "Estas cosas las tiene que tratar un médico especialista, que determinará con precisión de qué tipo de síndrome de sobrecarga se trata para poder indicar cambios de hábito y el tratamiento más adecuado", finalizó Daroda.

CONSEJOS UTILES
Utilizar dispositivos con diseño ergonómico. Aunque son algo más costosos, su diseño y sus materiales permiten que la mano y la muñeca adopten posiciones más naturales. Esto previene dolores, molestias y lesiones.
Apoyar todo el antebrazo sobre el escritorio para utilizar el mouse. Esta postura reduce la presión sobre la mano.
Reducir o evitar los movimientos repetitivos de la mano y la muñeca. Cada 2 o 3 horas de trabajo, se recomienda intercalar un período de descanso de 15 minutos para realizar ejercicios de relajación de la mano y estiramiento muscular del antebrazo.
Elegir el tamaño indicado del mouse. Los especialistas aconsejan el de tamaño grande, que permite "abrazarlo" con toda la mano, y con teclas laterales. Recomiendan evitar que los chicos usen dispositivos para adultos.

Fuente: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=66434

Mononucleosis infecciosa, Diagnóstico y Tx, una puesta al día...

La mononucleosis infecciosa (MI) es un síndrome clínico que comúnmente se asocia con la infección primaria por el virus de Epstein–Barr virus.

Presentación de una caso
Una joven de 16 años previamente sana consulta por fiebre de varios días, dolor de garganta y debilidad. Se encuentra muy cansada, con 39°C. El examen físico muestra eritema faríngeo difuso y agrandamiento moderado de las amígdalas y varias aeropatías dolorosas en la zona cervical anterior y posterior. ¿Cuál es el manejo de este caso?

Problema clínico
La mononucleosis infecciosa (MI) es un síndrome clínico que comúnmente se asocia con la infección primaria por el virus de Epstein–Barr virus (VEB).El VEB es un herpesvirus gamma con un genoma de doble cadena de ADN de alrededor de 172 kb.
Las encuestas seroepidemiológicas indican que casi el 95% de los adultos de todo el mundo está infectado con el VEB. En los países industrializados y en los grupos de mayor nivel socioeconómico, la mitad de la población de 1 a 5 años tiene la infección primaria por el VEB; otro gran porcentaje se infecta en la segunda década de la vida. La infección primaria por VEB es rara en el primer año de vida, presumiblemente debido a la elevada seroprevalencia materna y al efecto protector de los anticuerpos maternos transferidos a través de la placenta. En los países en desarrollo y los grupos de bajo nivel socioeconómico, la mayoría de las infecciones ocurre en la primera infancia. E los niños más grandes, la infección primaria suele manifestarse como una enfermedad inespecífica; los síntomas típicos son raros. La MI afecta más comúnmente a quienes tuvieron la infección primaria con el VEB después de la segunda década de la vida. Debido a que en las últimas décadas han mejorado las condiciones económicas y sanitarias, la infección por el VEB en la primera infancia ha comenzado a ser menos frecuente y es ahora más común en adolescencia. Por ejemplo, las tasas de seroprevalencia entre los 5 y los 9 años en zonas urbanas del Japón cayeron de un 80% en 1.999 al 59% desde 1.995 hasta 1.999. La incidencia general de MI en Estados Unidos es de casi 500 casos por año, con una incidencia mayor en el grupo de 15 a 24 años. Un total de 30% a 75% de los estudiantes de primer año de la escuela secundaria son seronegativos para el VEB. Aproximadamente el 10-20% de las personas susceptibles se infecta cada año y el 30-50% de esas personas desarrolla MI.

No parecen existir ciclos anuales o estacionales o cambios en la incidencia, como tampoco una predisposición diferente por el sexo. La transmisión del VEB ocurre predominantemente por exposición a la saliva infectada, como resultado de besar y, en menor medida por las relaciones sexuales. El período de incubación, desde el momento de la exposición hasta el comienzo de los síntomas, se calcula en 30 a 50 días. La infección lítica de las células epiteliales de las criptas amigdalinas, los linfocitos B, o ambos, provoca la reproducción viral, con un nivel de diseminación salival elevado que disminuye durante el primer año de la infección pero persiste durante toda la vida. Los linfocitos B con memoria de la infección latente circulan sistémicamente y sirven como reservorio del virus durante toda la vida. En forma transitoria, esos linfocitos expresan solo un grupo muy restringido de genes del VEB, lo que lo hace inaparente a las células de vigilancia inmunológica. La MI despierta respuestas intensas contra el VEB a partir de los linfocitos T CD4+`y CD8+. La evidencia indica que estas respuestas de inmunidad celular limitan la infección primaria por el VEB y el control de la infección crónica pero también pueden favorecer los síntomas de la MI.

Historia natural y complicaciones de la MI
La mayoría de los pacientes con MI se recupera sin secuelas aparentes. Las publicaciones sobre la historia natural de la enfermedad tienen diferencias debido a las variaciones en los estudios de población, criterios diagnósticos y métodos utilizados. Los estudios prospectivos muestran que la mayoría de los hallazgos clínicos y de laboratorio se resuelven en 1 mes, pero las adenopatías cervicales y la fatiga pueden permanecer más tiempo. Aunque se ha descrito fatiga persistente (≥6 meses) con alteraciones funcionales, la mayoría de los pacientes reasume sus actividades habituales dentro de los 2 a 3 meses.

La MI puede asociarse con varias complicaciones agudas. Las complicaciones hematológicas se observan en el 25-50% de los casos y suelen ser leves; incluyen la anemia hemolítica, la trombocitopenia, la anemia aplástica, la púrpura trombocitopénica trombótica, el síndrome urémico-hemolítico y, la coagulación intravascular diseminada. Las complicaciones neurológicas, (5% de los casos) incluyen al síndrome de Guillain–Barré, la parálisis facial, la meningoencefalitis, la meningitis aséptica, la mielitis transversa, la neuritis periférica, la cerebelitis y la neuritis del nervio óptico. Otras complicaciones raras pero potencialmente graves son la ruptura esplénica (0,5-1% de los casos) y la obstrucción de las vías aéreas superiores (1% de los casos) debido a la hiperplasia linfoidea y al edema de la mucosa.

Aunque la infección primaria por VEB raramente es fatal, la infección puede ser fulminante. El VEB es un disparador infeccioso común de la linfohistiocitosis hemofagocítica, la que clínicamente se caracteriza por fiebre prolongada, linfoadenopatías, hepatoesplenomegalia, erupción, disfunción hepática y citopenia. En una encuesta nacional japonesa reciente se halló una incidencia de de 1 caso/800.000 personas, la mitad de las cuales tenía infección por VEB. El VEB asociado a la linfohistiocitosis hemofagocítica se observó en lactantes, niños y adultos, pero el 80% de los casos ocurrió en niños de 1 a 4 años. En algunos lactantes y niños afectados se han observado defectos genéticos en las vías de citotoxicidad celular y la regulación aberrante de las respuestas inflamatorias. Los varones con síndrome linfoproliferativo ligado a X aparentaban estar sanos hasta que ocurrió la infección por el VEB, dando como resultado una MI muy grave o fatal. En los supervivientes suele desarrollarse hipogammaglobulinemia, linfoma de linfocitos B o ambos. Ha sido identificado el gen responsable del síndrome linfoproliferativo ligado a X (SH2D1A, el gen 1A que contiene el dominio SH2); este gen codifica una proteína de 128 aminoácidos, la cual representa un papel importante en la vía de transducción de los linfocitos T.

Estrategias y evidencias
Diagnóstico. La presentación más común de la MI es con dolor de garganta, debilidad o fatiga. La triada clásica de la presentación de la MI es faringitis (en general, subaguda al comienzo), fiebre y linfadenopatía. Menos comunes son las peqtequias palatinas, el edema periorbitario y el rash. La esplenomegalia no es constante (15-65% de los casos) pero se puede ver en la mayoría de las ecografías. Las mujeres pueden presentar úlceras vaginales. La faringitis afecta al 6% de todos los pacientes atendidos en forma ambulatoria.

El diagnóstico diferencial debe establecerse con faringitis de cualquier etiología pero la más común es producida por la infección por estreptococos del grupo A (niños: 15-30% de las faringitis; adultos: 10%). Esta incidencia elevada se observa en niños de 5 a 15 años. Por lo tanto, aunque haya sospecha de MI es aconsejable descartar la faringitis estreptocócica mediante un análisis del hisopado faríngeo y el cultivo rápido o la búsqueda de antígenos bacterianos, ya que su tratamiento es la antibioticoterapia. Aunque se han publicado casos de infección concomitante por estreptococos del grupo A y VEB, se desconoce cuál es su verdadera frecuencia, ya que la positividad del test rápido o el cultivo en un paciente con MI puede indicar colonización. Las erupciones morbiliformes son comunes en la MI tratada con amocixicilina o ampicilina (95% de esos pacientes) y otros antibióticos ß lactámicos (40-60%). Por eso, hay que tener precaución al indicar antibióticos a pacientes con sospecha de MI.

El diagnóstico diferencial de la MI es limitado e incluye la infección primaria por el VIH, el herpesvirus (HHV-6), el citomegalovirus (CMV) o Toxoplasma gondii.

Los hallazgos de laboratorio comunes en pacientes con MI son la linfocitosis (>50% de leucocitos) con linfocitosis típicos. La detección de al menos 10% de linfocitos atípicos en un extendido de sangre periférica de un paciente con MI tiene 75% de sensibilidad y 92% de especificidad para la MI. Los niños mayores y los adultos pueden tener elevado el nivel de aminotransferasas. La hiperbilirrubinemia y la ictericia son poco frecuentes.

La infección primaria por VEB induce la actividad de un grupo heterogéneo de anticuerpos (IgM) heterófilos circulantes contra los antígenos virales que tienen reacción cruzada con los antígenos hallados en los eritrocitos de la oveja y el caballo. Para pesquisar pacientes con MI se recurre a las pruebas rápidas (monospot) para detectar esos anticuerpos heterófilos. Durante la primera semana, el 25% de los pacientes tiene pruebas negativas para los anticuerpos heterófilos; durante la segunda semana, el 5-10%. Una vez que los anticuerpos están presentes, pueden persistir durante 1 año o más. Las pruebas para anticuerpos heterófilos son positivas solamente en el 25-50% de los niños menores de 12 años. Para el diagnóstico de MI, la prueba positiva para anticuerpos heterófilos tiene una sensibilidad aproximada del 85% y una especificidad del 94%. Los anticuerpos heterófilos suelen ser negativos en pacientes con MI asociada a una infección primaria por CMV, VIH-6 o toxoiplasma. Son pocos los casos publicados de pacientes con infección primaria de VEB y VIH tipo 1 (<1%). Por lo tanto, el diagnóstico de MI puede ser confirmado en la mayoría de los adolescentes, por su presentación clínica, la presencia de linfocitos atípicos en la sangre periférica y positividad de la prueba para anticuerpos heterófilos. Sin embargo, los pacientes con factores de riesgo de infección aguda por VIH deben ser pesquisados mediante las pruebas que detectan los ácidos nucleicos del VIH. Debido a los efectos adversos fetales que acompañan a la infección primaria por CMV y toxoplasma en el embarazo, y el riesgo de transmisión madre a hijo del VIH, la sospecha de MI obliga a pruebas definitivas (determinación de anticuerpos contra el VEB, anticuerpos IgM y, ácido nucleico de CMV y prueba para VIH basada en ácido nucleico). Se puede hacer el diagnóstico definitivo de infección por VEB mediante pruebas para anticuerpos IgM e IgG contra los antígenos de la cápsida, los antígenos precoces y las proteínas del antígeno nuclear VEB.

Las respuestas IgM contra los antígenos de la cápsida viral suelen ser detectados al comienzo de los síntomas y la evidencia de esta respuesta aparece entre la 4ª y 8ª semana. En la infección crónica no se detectan los anticuerpos IgM, de manera que su presencia es realmente diagnóstica de infección primaria por VEB. Los títulos de anticuerpos IgG contra los antígenos de la cápsida viral son detectables al mismo tiempo que la presentación de la MI o inmediatamente después y persisten en niveles reducidos durante toda la vida. La IgG dirigida contra las proteínas tempranas tiende aparecer junto el pico de respuesta de la IgM, alcanzando niveles máximos después de la respuesta de la IgM. Los anticuerpos contra los antígenos tempranos suelen desaparecer 3-6 meses después del comienzo de la enfermedad pero persiste en el 20% de las personas sanas por año. Los anticuerpos IgG contra el antígeno nuclear del VEB no suele ser detectable hasta pasadas varias semanas del inicio de la MI.

Manejo
Sobre la base de la experiencia clínica, se recomienda el tratamiento de sostén. Para el alivio de la fiebre, el dolor de garganta y la debilidad están indicados el acetaminofeno o los antiinflamatorios no esteroides, como así continuar con la ingesta de líquidos y alimentos. Aunque la indicación de reposo es adecuada, el mismo no es necesario. Los pacientes pueden excretar niveles elevados de VEB por la saliva hasta 1 año después del comienzo de la MI. Si bien hay que tener precaución con su transmisión, hay que tener en cuenta que la mayor parte de la población es cero positiva para el VEB. La mayoría de las roturas esplénicas conocidas, una complicación temida de la MI, ocurre dentro de las 3º semanas que siguen al diagnóstico, pero en la literatura se habla de 7 semanas posteriores al diagnóstico.

La mayoría de los atletas no se siente bien para participar en los deportes hasta pasadas 3-4 semanas de enfermedad: evitar el ejercicio, incluyendo la participación deportiva, durante al menos 3 semanas. Sin embargo, no se ha establecido bien el tiempo de espera hasta reiniciar los deportes de contacto. La detección del bazo mediante palpación no es segura y para conocer su tamaño puede recurrirse a la ecografía. Dada la rareza de la ruptura esplénica más allá de la 3ª semana, una revisión reciente muestra que los pacientes pueden reiniciar los deportes de contacto después de un mínimo de 3 semanas después del inicio de la MI o, una vez que ha desaparecido la fiebre, después que los síntomas y los signos han retrocedido o cuando se sienten suficientemente bien como para jugar.

Areas de incertidumbre
Tratamiento antiviral
Existe un gran interés en desarrollar regímenes antivirales para el tratamiento de la MI. Al menos 5 estudios aleatorizados y controlados con aciclovir han mostrado una reducción transitoria de la diseminación viral orofaríngea durante el tratamiento, con una recaída después de la suspensión del antiviral; el aciclovir no redujo significativamente los niveles de VEB en sangre periférica como tampoco la duración o la gravedad de los síntomas clínicos. Un estudio piloto reciente, aleatorizado, que comparó a pacientes tratados con valaciclovir con pacientes sin tratamiento, (20 adultos jóvenes con MI) mostró una disminución transitoria de la diseminación orofaríngea del VEB durante el tratamiento y una reducción del número y gravedad de los síntomas reportados en el grupo aciclovir, pero sin diferencias entre los dos grupos en cuanto a la carga viral en la sangre periférica. Para verificar estos resultados se requieren estudios más grandes, aleatorizados y con control ciego contra placebo.

Un informe reciente que comparó personas con infección crónica por VEB con un grupo control comprobó que los pacientes que recibieron aciclovir durante 11 año tenían menor frecuencia de linfocitos B de memoria infectados con VEB en la sangre periférica. La replicación episódica de VEB se produce a través de la proliferación homeostásica de los linfocitos B de memoria; esta replicación episómica está mediada por la ADN polimerasa del huésped y por lo tanto no es sensible a la inhibición antiviral. La replicación viral lítica en la orofanringe o después de la reactivación de los linfocitos B de memoria está mediada por la ADN polimerasa viral, siendo sensible a la inhibición antiviral. Ésto indica que el mantenimiento del reservorio de los linfocitos B de memoria depende, al menos en parte, de nuevos episodios de replicación lítica del VEB. Sobre la base de los datos de 1 año, los autores calcularon que el tratamiento con aciclovir diario tendría que perdurar al menos 1 año. Corticosteroides

Algunos clínicos experimentados han preferido el uso de corticosteroides para la MI no complicada, pero son escasos los datos que apoyan esta conducta. Una revisión de Cochrane comparó la eficacia de los corticosteroides en el control de los síntomas con el placebo (4 trabajos) y otras intervenciones (3 trabajos). En su mayoría, esos estudios son pequeños (24 a 94 individuos) y existe mucha variación en el criterio diagnóstico, los regímenes con corticosteroides utilizados, los métodos analíticos y los resultados medidos. Dos estudios mostraron que el grupo que recibió corticosteroides experimentó una mejoría inicial importante del dolor de garganta (12 horas después de la administración) en comparación con el grupo que recibió placebo. Sin embargo, el efecto no fue sostenido. Un estudio demostró que el grupo tratado con corticosteroides tuvo una duración más corta de la fiebre. Los autores concluyeron que no existe suficiente evidencia como para recomendar el tratamiento con corticosteroides, además de la falta de información sobre sus efectos colaterales. La experiencia clínica indica que los corticosteroides pueden ayudar al manejo de las complicaciones graves de la MI, como la obstrucción de las vías aéreas superiores, la anemia hemolítica y la trombocitopenia, aunque faltan estudios clínicos aleatorizados que lo avalen.

Vacunas contra la infección por VEB
La vacuna estudiada, subunidad de la glucoproteína 350, no protege contra la infección pero atenúa los síntomas.

Tratamiento de los trastornos linfoproliferativos asociados a la infección primaria por el VEB
Un estudio retrospectivo de 20 casos de linfohistiocitosis hemofagocítica tratados con etopósido que mostró una asociación con menor mortalidad. Recientemente se han realizado estudios prospectivos que evaluaron estrategias terapéuticas para la linfohistiocitosis hemofágocítica aguda, como la hemoterapia (etopósido, la ciclosporina y corticosteroides) con trasplante de células madre para los casos refractarios al tratamiento médico. El síndrome linfoproliferativo ligado a X puede ser diagnosticado en el período prenatal y hacer el trasplante precoz de médula ósea.

Infección por VEB y trastornos autoinmunes o cáncer
Se ha observado la asociación de la infección por VEB con el linfoma de Burkitt o el carcinoma nasofaríngeo como así la duplicación del riesgo de esclerosis múltiple y un riesgo cuatro veces mayor de linfoma de Hodgkin. Hacen falta más estudios para dilucidar el papel del VEB en estos trastornos.

Guías
Los autores afirman que no existen guías emitidas por sociedades médicas para la evaluación y el manejo de la MI.

Conclusiones y recomendaciones
Se debe sospechar MI en los adolescentes y adultos jóvenes (10-30 años) con fiebre, dolor de garganta y debilidad y, linfadenopatías y faringitis en el examen físico. Los estudios de laboratorio que certifican el diagnóstico de infección por VEB asociada a MI son la linfocitosis absoluta y relativa y la positividad de la prueba de anticuerpos heterófilos. En los casos en los que el diagnóstico no es claro se puede hacer serología específica para el VEB. El tratamiento es sobre todo de sostén y no se recomienda el tratamiento antiviral como tampoco los corticosteroides para los casos no complicados. La mayoría de los pacientes se recupera sin secuela y retorna a sus actividades normales dentro de los 2 meses del comienzo de la enfermedad. Dado que la mayor parte de la población es positiva para el VEB, no es necesario tomar precauciones para el contagio.

Fuentre: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=65918
N Engl J Med 2010;362:1993-2000.

Tratamiento intensivo de la HTA en la Diabetes tipo 2

No se pudo demostrar que la estrategia del descenso intensivo de la presión arterial reduzca la tasa de episodios cardiovasculares importantes en pacientes con diabetes y factores de riesgo cardiovascular.

Dres. WilliammC. Cushman, M.D., Gregory W. Evans,M.A., Robert P. Byington, Ph.D., David C.mGoff, Jr., M.D., Ph.D., Richard H. Grimm,Jr., M.D., Ph.D., Jeffrey A. Cutler, M.D.,M.P.H., Denise G. Simons-M
The New England Journal of Medicine 2010, marzo

Introducción
La diabetes mellitus aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular al doble o al triple. Debido a este riesgo, presente aún a niveles prehipertensivos, el Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) recomendó comenzar el tratamiento antihipertensivo en pacientes con diabetes y presión arterial sistólica de 130 mm Hg o mayor, a fin de disminuir la presión por debajo de esta cifra. Hay, sin embargo, pocos datos de estudios aleatorios que avalen estas recomendaciones.
El estudio sobre presión arterial Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD BP) investigó el efecto sobre los episodios cardiovasculares importantes de lograr una presión arterial sistólica inferior a 120 mm Hg entre personas de alto riesgo con diabetes tipo 2. Se presentan los
resultados de este estudio.

Métodos
ACCORD fue un estudio aleatorio efectuado en 77 instituciones organizadas en siete redes en los Estados Unidos y Canadá. El estudio, con pacientes diabéticos, tuvo tres ramas: la que estudió la glucemia (ACCORD glycemia trial), la que estudió los lípidos (ACCORD lipid trial), y la que estudió la presión arterial. En esta última (ACCORD blood-pressure trial o Accord BP), se asignó aleatoriamente a 4.733 participantes a tratamiento intensivo o estándar de la presión arterial. Los resultados del ACCORD glycemia trial y del ACCORD lipid trial ya han sido publicados.

Criterios de elegibilidad
Se seleccionaron los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y hemoglobina glucosilada de 7,5% o más y - 40 o más años, con enfermedad cardiovascular o - 55 o más años con evidencia anatómica de aterosclerosis, albuminuria, hipertrofia ventricular izquierda considerables o por lo menos otros dos factores de riesgo cardiovascular (dislipidemia, hipertensión, tabaquismo u obesidad).
Los criterios de exclusión fueron: índice de masa corporal (peso en kilos dividido por el cuadrado de la talla en metros) mayor de 45, creatininemia superior a 1,5 mg por decilitro (132,6 μmol por litro) y otras enfermedades graves.

Procedimientos
El estudio ACCORD BP fue un estudio no ciego en el que se asignó aleatoriamente a los participantes al tratamiento intensivo para lograr una presión arterial sistólica inferior a 120 mm Hg o al tratamiento estándar para lograr una presión sistólica inferior a 140 mm Hg.
Los participantes en el grupo de tratamiento intensivo efectuaron las visitas de control de la presión arterial una vez al mes durante 4 meses y a partir de allí cada 2 meses. Los participantes en el grupo de tratamiento estándar efectuaron las visitas de control en el mes 1 y 4 y a partir de allí cada 4 meses.
El ACCORD BP fue un estudio de estrategia terapéutica para lograr metas específicas de presión arterial más que una evaluación de esquemas terapéuticos.

Criterios de valoración
El criterio principal de valoración para los tres estudios del ACCORD fue la primera aparición de un episodio cardiovascular importante, definido como infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular (ACV) no mortal o muerte cardiovascular. Los criterios secundarios de valoración fueron la combinación del criterio principal más la revascularización o la hospitalización por insuficiencia cardíaca congestiva (llamada “parámetro macrovascular ampliado”); la combinación de un episodio coronario mortal, infarto de miocardio no mortal o angina inestable (llamados “episodios importantes de enfermedad coronaria”); infarto de miocardio no mortal; accidente cerebrovascular mortal o no mortal; ACV no mortal; muerte por cualquier causa; muerte por causas cardiovasculares y hospitalización o muerte por insuficiencia cardíaca.

Resultados

Participantes
Participaron 4.733 personas con diabetes tipo 2. De éstas, se asignó aleatoriamente a 2.362 a control intensivo de la presión arterial y a 2.371 a tratamiento estándar. Las características de los pacientes al inicio fueron similares para ambos grupos. La media de edad fue 62,2 años; el 47,7% fueron mujeres y el 33,7% de los participantes padecían enfermedad cardiovascular al inicio del estudio.
La media de las presiones sistólicas y diastólicas de los participantes al inicio fue 139,2 mm Hg y 76,0 mm Hg, respectivamente.
La duración media del seguimiento para el criterio principal de valoración fue de 4,7 años.

Presión arterial
Las dos estrategias terapéuticas rápidamente produjeron dos niveles diferentes de presión sistólica. Después del primer año de tratamiento, la presión sistólica promedio en la visita de los 4 meses fue 119,3 mm Hg para el grupo de tratamiento intensivo y 133,5 mm Hg para el grupo de tratamiento estándar, es decir una diferencia de 14,2 mm Hg entre los grupos. La media de las presiones diastólicas fue 64,4 y 70,5 mm Hg, para una diferencia promedio de 6,1 mm Hg .La menor presión arterial en el grupo de tratamiento intensivo se asoció con la mayor exposición a toda clase de fármacos. La cantidad media de medicaciones después del primer año fue 3,4 en el grupo de tratamiento intensivo y 2,1 en el grupo de tratamiento estándar.

Episodios adversos
En relación con el grupo de tratamiento estándar, el grupo de tratamiento intensivo tuvo tasas significativamente mayores de episodios adversos graves atribuidos al tratamiento antihipertensivo, (3,3% en el grupo de tratamiento intensivo y 1,3% en el grupo de tratamiento estándar), así como tasas mayores de hipopotasiemia y aumentos de la creatininemia. La media de la filtración glomerular fue significativamente menor en el grupo de tratamiento intensivo que en el grupo de tratamiento estándar en la última visita. La frecuencia de macroalbuminuria en la visita final fue significativamente menor en el grupo de tratamiento intensivo que en el grupo de tratamiento estándar y no hubo diferencia entre los grupos en la frecuencia de nefropatía terminal o la necesidad de diálisis.

Resultados clínicos
El criterio de valoración principal de infarto de miocardio no mortal, ACV no mortal o muerte por causas cardiovasculares se observó en 445 participantes. La tasa fue del 1,87% por año en el grupo de tratamiento intensivo, en relación con el 2,09% por año en el grupo de tratamiento estándar, sin diferencias significativas entre los grupos.Se produjeron 294 muertes por cualquier causa y 118 muertes por causas cardiovasculares.

Las tasas de muerte por cualquier causa fueron del 1,28% por año en el grupo de tratamiento intensivo y del 1,19% en el grupo de tratamiento estándar (índice de riesgo con tratamiento intensivo, 1.07; P = NS).Las tasas de muerte por causas cardiovasculares fueron del 0.52% por año en el grupo de tratamiento intensivo y del 0,49% en el grupo de tratamiento estándar (índice de riesgo, 1,06; P = NS).

Los dos grupos del estudio no mostraron diferencias significativas en la mayoría de los criterios de valoración secundarios. Se observaron diferencias nominalmente significativas en la tasa de ACV total (0,32% por año en el grupo de tratamiento intensivo y 0,53% en el grupo de tratamiento estándar, índice de riesgo, 0,59; P = 0,01), así como en la tasa de ACV mortal (0,30% por año con tratamiento intensivo y 0,47% por años con tratamiento estándar, índice de riesgo 0,63, P = 0,03).

Discusión y conclusiones
EL tratamiento antihipertensivo intensivo en el estudio ACCORD BP no disminuyó significativamente el criterio de valoración principal o la tasa de muerte por cualquier causa, a pesar de la diferencia significativa y sostenida de la presión arterial sistólica media entre el grupo de tratamiento intensivo y el grupo de tratamiento estándar. Tampoco hubo beneficios significativos con respecto a la mayoría de los criterios de valoración secundarios. Estos efectos coinciden con los datos de dos metaanálisis del efecto de la disminución de 10 mm Hg en la presión sistólica sobre la incidencia del ACV. Los metaanálisis mostraron un riesgo relativo con la reducción del 0,64% de la presión arterial cuando se emplearon datos de estudios de observación y del 0,59% cuando se emplearon datos de estudios terapéuticos.

La interpretación de los resultados del ACCORD BP se complica porque la tasa de episodios observada en el grupo de tratamiento estándar fue casi el 50% menor que la esperada. Este resultado quizás sea una consecuencia del empleo frecuente de estatinas y de los criterios de inclusión que determinaron la derivación de los participantes con dislipidemia al estudio ACCORD lipid y dejaron a los participantes con menor riesgo en el estudio de presión arterial.

Se observaron algunas señales de posibles efectos perjudiciales asociados con el control tensional intensivo, como la tasa de episodios adversos graves que fue significativamente mayor en el grupo de tratamiento intensivo que en el grupo de tratamiento estándar. Tanto la filtración glomerular como la macroalbuminuria disminuyeron, pero no se conocen con certeza las consecuencias de estos cambios sobre los parámetros cardiovasculares y renales.

El estudio United Kingdom Prospective Diabetes Study mostró disminución de los episodios cardiovasculares con tratamiento antihipertensivo entre pacientes con diabetes mellitus tipo 2, pero los participantes en los grupos de tratamiento intensivo tenían cifras mucho más altas de presión sistólica media (144 mm Hg) que los participantes en los grupos del estudio aquí presentado.

Es posible que el descenso tensional de 135 a 120 mm Hg no disminuya la mayoría de los episodios cardiovasculares o la tasa de muerte y casi todo el beneficio del descenso tensional se alcance con la meta de menos de 140 mm Hg. También es posible que 5 años no sean suficientes para verificar beneficios cardíacos significativos causados por la normalización de la presión sistólica entre las personas con diabetes que controlan bien su glucemia, especialmente cuando se emplean otros tratamientos eficaces, como las estatinas y la aspirina.
En conclusión, el estudio ACCORD BP evaluó el efecto de lograr una presión sistólica de 120 mm Hg, en lugar de 140 mm Hg, entre pacientes con diabetes tipo 2 y alto riesgo de episodios cardiovasculares. Los resultados no proporcionan evidencia de que la estrategia del descenso intensivo de la presión arterial reduzca la tasa de episodios cardiovasculares importantes en estos pacientes.

Fuente: Intramed

Primera mitad de 2010 rebasó récord de calor: NASA

MÉXICO, D.F., julio 13 (EL UNIVERSAL)

Análisis comparativos de las temperaturas registradas desde 1880 hasta 2010 demostraron que el calor que hubo en la primera mitad de este año rebasó el récord que la agencia espacial estadounidense (NASA) conocía.

"Estos récords de temperatura son la evidencia más poderosa del calentamiento causado por el hombre", ya que se produce cuando existe una mínima cantidad de irradiación solar hasta ahora presentada, que debería propiciar un enfriamiento", aseguró la NASA en un estudio.

Non-selective NSAID plus a PPI still increase GIT bleeding

Cyclo-oxygenase (COX)-2-selective non-steroidal anti- inflammatory drugs (NSAIDs) and non-selective NSAIDs plus a proton- pump inhibitor (PPI) have similar upper gastrointestinal outcomes, but risk of clinical outcomes across the entire gastrointestinal tract might be lower with selective drugs than with non-selective drugs.

The researchers aimed to compare risk of gastrointestinal events associated with celecoxib versus diclofenac slow release plus omeprazole. They undertook a 6- month, double-blind, randomised trial in patients with osteoarthritis or rheumatoid arthritis at increased gastrointestinal risk at 196 centres in 32 countries or territories.

Patients tested negative for Helicobacter pylori and were aged 60 years and older or 18 years and older with previous gastroduodenal ulceration.

They used a computer-generated randomisation schedule to assign patients in a 1:1 ratio to receive celecoxib 200 mg twice a day or diclofenac slow release 75 mg twice a day plus omeprazole 20 mg once a day.

Patients and investigators were masked to treatment allocation. 4484 patients were randomly allocated to treatment (2238 celecoxib; 2246 diclofenac plus omeprazole).

Risk of clinical outcomes throughout the gastrointestinal tract was lower in patients treated with a COX-2-selective NSAID than in those receiving a non-selective NSAID plus a PPI.

The researchers concluded: "These findings should encourage review of approaches to reduce risk of NSAID treatment."

Fuente: The Lancet published online 17 June 2010

La naturaleza encontrará como hacer un balance ante tanto abuso...!

Educación sexual

El mejor sexo sólo dura diez minutos

30 JUN 10 Según un estudio El mejor sexo sólo dura diez minutos
Si se prolonga más tiempo, puede resultar aburrido, pero menos tiempo es insatisfactorio.


Podría ser la pregunta del millón. O más bien, la respuesta en la que se medirán millones para saber si van lento, rápido o a velocidad crucero. ¿Cuánto dura una relación sexual perfecta?

Un grupo de investigadores de la Society for Sex Therapy and Research de Estados Unidos se animó a medirlo. Los resultados fueron publicados por el Journal of Sexual Medicine: diez minutos es la duración ideal. Si dura más, se vuelve aburrida y, si es más breve, puede resultar poco satisfactoria.

Para llegar a tal conclusión los investigadores Eric Corty y Jenay Guardiani, del Colegio Behrend, de Erie, en Pensilvania, entrevistaron a 50 expertos terapeutas sexuales de la Sociedad para la Investigación y Terapia Sexual de Estados Unidos y Canadá, y cuantificaron las opiniones que éstos dieron, en relación con lo escuchado de boca de sus pacientes.

Cabe aclarar que al hablar de relación sexual se refirieron a la "latencia eyaculatoria intravaginal", es decir, el tiempo transcurrido entre el comienzo del coito y la eyaculación.

Los expertos calificaron el tiempo para la latencia en "adecuado", "deseable", "demasiado corto" y "demasiado largo".

De acuerdo con las respuestas de los especialistas, si el coito dura entre uno y dos minutos es considerado "demasiado corto". El que se prolonga por entre tres y siete minutos es "adecuado"; el que se sostiene entre siete y trece minutos es el "deseable" y, si la penetración dura entre diez y treinta minutos, es considerada "demasiado larga".

El estudio concluyó, entonces, que el período eyaculatorio normal ocurría entre los tres y los trece minutos, pero que lo deseable era una duración de diez minutos. Dentro de tales parámetros, no se necesitaría ningún tipo de terapia sexual.

"La cultura popular ha reforzado estereotipos sobre la actividad sexual. Muchos hombres y mujeres parecen creer en la fantasía de que el acto sexual debe prolongarse toda la noche. Esta situación provoca insatisfacción y desilusión. Esperemos que este estudio sirva para disipar las fantasías y les aporte a hombres y mujeres datos realistas", afirmó Corty, uno de los investigadores.

El estudio indagó acerca de la cultura sexual norteamericana. Pero ¿los argentinos responden al promedio? "Hace algunos años realizamos una encuesta similar para un programa de radio. La conclusión fue que el coito de los argentinos dura cinco minutos", postuló el especialista León Gindín, profesor de Sexología y Salud de la Universidad Abierta Interamericana. "De todos modos, es algo cultural y dudo que pueda estandarizarse. ¿La relación sexual es sólo la penetración y la eyaculación? No lo creo. Eso deja afuera los juegos previos, que son también parte esencial de la relación sexual", dijo.

El sexólogo Juan Carlos Kustnesoff descree de la utilidad de estos estudios: "No se puede estandarizar con parámetros fijos cuando durante una relación sexual lo más importante es la satisfacción subjetiva de la pareja. No existen estadísticas capaces de esto. Lo único que produce es que a partir de los resultados haya miles de hombres con un cronómetro, intentando entrar en el promedio".

3 a 13 minutos
Es el tiempo que los terapeutas sexuales consideran "período eyaculatorio normal"

La cafeína aumenta la potencia muscular

Actúa sobre el sistema nervioso, las reservas de grasas y el calcio. Desde 2004, no es una sustancia prohibida para atletas profesionales.

La cafeína se conoce desde hace más de un milenio, pero aún surgen nuevos estudios y debates sobre sus propiedades energéticas. Durante años fue considerada, en altas dosis, una sustancia dopante para los deportistas profesionales, y provocó importantes sanciones, pero su prohibición se levantó en el 2004.

Un equipo de investigadores del Reino Unido presenta ahora un trabajo que muestra que esta molécula, sobre todo ingerida en pastillas, polvos solubles o bebidas especiales que contienen una alta concentración, incrementa directamente la capacidad muscular y podría ser útil para atletas de distintas especialidades.

Los resultados de este estudio, para el que se emplearon músculos de ratones muertos bañados en una solución de cafeína, se han presentado en un encuentro anual de expertos en Biología Experimental, celebrado en Praga (República Checa). Para sus autores, de la Universidad de Coventry (Reino Unido), la cafeína bien usada podría derivar en "un pequeño incremento del rendimiento que significaría la diferencia entre una medalla de oro y un segundo puesto", en palabras del principal responsable del trabajo, Rob James.

Los efectos de la cafeína se midieron con músculos sóleos, extraídos de las piernas inferiores de los roedores, y según dos parámetros: potencia y resistencia. A su vez, se tuvieron en cuenta dos clases de esfuerzo: máximo, cuando los músculos ofrecen toda su capacidad, como en un 'sprint' o un levantamiento de pesas; y submáximo, que cubre todas las demás actividades, incluida correr una maratón.

Los resultados desvelaron que la cafeína aumenta tanto la potencia como la resistencia en actividades submáximas, aunque en las máximas sólo beneficia la potencia, mientras que reduce significativamente la resistencia.

"De antiguo son conocidos los efectos ergogénicos de la cafeína en diversas actividades deportivas y que han sido publicados en muchos trabajos científicos: ejercicio aeróbico en triatletas y ciclistas, ejercicios de corta duración en remo o actividades de aceleración en natación y ciclismo, por citar algunos", comenta Pedro Manonelles, presidente de la Federación Española de Medicina del Deporte.

Por otra parte, un consumo excesivo puede provocar numerosos y diversos efectos secundarios, tales como insomnio, ansiedad, taquicardias o daños estomacales, aunque ninguno suele revestir gravedad. Desde el punto de vista deportivo, también puede ser perjudicial el 'efecto rebote', que se produce en algunas personas cuando interrumpen por algún motivo la ingesta cotidiana de cafeína y causa sensación de fatiga y dolores de cabeza.

Diversos factores

El efecto potenciador se debe a diversos factores. El más novedoso, sobre el cual el doctor James ha realizado varios estudios, consiste en que facilita la movilización del calcio de las células, necesario para que los músculos se contraigan. Pero también se sabe que la cafeína aumenta las reservas de grasa e induce a los músculos a usarlas, lo que les permite ahorrar el glucógeno que necesitan para seguir trabajando.

Además, son conocidos desde hace tiempo sus efectos sobre el sistema nervioso: "Reduce la percepción subjetiva del esfuerzo, que es el cansancio que siente uno, lo cual repercute sobre el rendimiento", aclara Marcela González Gross, profesora de INEF en la Universidad Politécnica de Madrid.

En todo caso, esta experta considera que los resultados del estudio del equipo británico son aún "hipotéticos", ya que "será muy difícil extrapolarlos a humanos".

La cafeína y otras sustancias similares se encuentran en toda clase de alimentos comunes, como el café, el té verde o negro, los refrescos y cervezas o los derivados del chocolate. Desde que se despenalizó su consumo para deportistas profesionales, un tercio de ellos reconoce tomarla para potenciar su rendimiento, según una encuesta elaborada hace dos años en la Universidad John Moores de Liverpool.

Este porcentaje aumenta en el caso de los atletas de élite, y alcanza por ejemplo al 60% de los ciclistas. La forma más habitual de tomar cafeína, según este estudio, es por medio de pastillas, café o bebidas energéticas.

¿Es gradual el comienzo de la diabetes?

04 MAY 05 | Estudio de Cohorte
¿Es gradual el comienzo de la diabetes?
El inicio de la diabetes no es gradual sino que se presenta como un cambio abrupto de la glucemia en un período de 3 años.

Dres. Ferranini E, Nannipieri M, Williams K
Metabolism Unit, Department of Internal Medicine and C.N.R. Institute of Clinical Physiology, University of Pisa School of Medicine, Pisa, Italy
Diabetes. 2004 Jan;53(1):160-5.

El desarrollo de la diabetes tipo 2 es un evento en cierta medida predecible. Muchos son los trabajos que estudiaron los factores predisponentes en los pacientes diabéticos, pero acerca de la forma de comienzo de la enfermedad parecen sugerir que la fase prediabética es una etapa de progresión lenta hacia la hiperglucemia. Un estudio de una cohorte pequeña de 34 indios Pima, en el cual se midió la prueba de sobrecarga de la glucosa a las 2 horas, al inicio del estudio y luego cada 2 años, mostró que aumentaba abruptamente 2 años antes del diagnóstico. (partiendo de una prueba inicial normal).

Objetivo:

Comprobar: A) si el comienzo rápido de la diabetes, es la forma más común de desarrollo; B) si esta forma de comienzo parte de una intolerancia a la prueba de sobrecarga de la glucosa a las 2 horas y C) si el comienzo es rápido, saber cuales son los factores precipitantes.

Contexto: Estudio realizado en la ciudad de Mexico por investigadores de Universidades de Italia, EEUU y México.

Diseño: Estudio de Cohorte.

Pacientes:

Población de 2279 personas entre 35 y 64 años , de clase baja de la ciudad de México con factores de riesgo aumentados de desarrollar diabetes. 1074 fueron seguidos durante los 7 años que duró el estudio. Medición de resultados: Se les midió la glucosa y la insulina en ayunas y a las 2 horas de una sobrecarga de glucosa, tres veces en el período de 7 años (al inicio, a los 3 y a los 7 años).

Resultados:

La transición hacia el comienzo de la diabetes parece ocurrir en un período de aproximadamente tres años y se caracteriza por un aumento brusco de valores de glucemia en ayunas, mostrando un aumento en promedio de 50mg/dl entre una muestra tomada y la otra tres años más tarde.

La medición de la prueba de sobrecarga de la glucosa a las 2 horas, muestra un patrón similar, con un aumento promedio de 108 mg/dl entre un examen y el otro, tres años después.
Que este cambio no es gradual, queda resaltado por el hallazgo de que, cuando la gente se convirtió en diabética en el período de examen entre 3 a 7 años, los resultados de glucemia entre los períodos de 1 a 3 años fueron los mismos que los de aquellos que se mantuvieron normales durante todo el estudio.
Los dos factores que los investigadores encontraron con correlación para el desarrollo de diabetes fueron: el índice de masa corporal (IMC) (25% se convirtieron en diabéticos con IMC por arriba de la mediana vs el 8% por debajo de la mediana) y los altos niveles de Insulina en ayunas (se convierten en diabéticos 24% vs 9% con valores normales)

Conclusiones:

El comienzo de la diabetes no es gradual sino que esta vinculado a un brusco cambio de los valores de glucemia en ayunas

¿Qué se sabe obre el tema?
Este estudio incluye más información que el artículo del Dr Meigs *1 cuando reportó sus datos. Aporta con más detalle los valores en ayunas y a las dos horas de ambos grupos de personas: los que se convirtieron en diabéticos y los que continuaron normales.

¿Qué aporta de nuevo?
Este estudio sugiere que las personas "verdaderamente normales" (cuya glucemia en ayunas es cercana a 82mg/dl y la prueba de sobrecarga de la glucosa a las 2 horas, es más cercano a 90 que a 140), probablemente no se conviertan en diabéticos
Pertenece al nivel de evidencia 2a.

¿Qué sirve para mi práctica diaria?
Aquellos pacientes que estén por encima de los valores mencionados más arriba se deben seguir con pruebas de laboratorio ya que tienen alta probabilidad de desarrollar diabetes en los próximos 10 años (y como sugiere este artículo con más chance en los 3 años subsiguientes).

*1 Meigs JB, Muller DC, Nathan DM et al. The natural history of progression from normal glucose tolerance to type 2 diabetes in the Baltimore longitudinal study of aging. Diabetes 2003; 52:1475-1484

¿Por qué los Médicos rechazan al Marketing?

28 JUN 10 | Serie Marketing en Medicina XI

y también por qué se niegan a utilizarlo -como la buena herramienta que es-, aunque podrían sacarle un excelente provecho en su actividad

Por Juan D. Morelli (*)

Marketing en Medicina XI - Undécima Parte

Un artículo especialmente dirigido a quienes no aceptan al marketing, en un esfuerzo por tratar de explicar un tema bastante complejo.

La publicación del anterior artículo esta monotemática serie (ver “Cómo Impactará la crisis Económica Mundial -y Local- en el Médico”) provocó inusuales reacciones por parte de nuestros habitualmente siempre benévolos lectores, por lo que pensamos que merecería que concentráramos nuestra atención para hacer un específico (aunque no puedo afirmar que imparcial) análisis.

En efecto, ante la candidez del poco pretencioso artículo al que hacíamos referencia y que apuntaba simplemente a colaborar con el profesional de la salud frente a diversas situaciones de ese momento (que no han cambiado demasiado), aportando algunas sencillas recetas, hubo un sugestivo apasionamiento por parte de muchos lectores, que tomaron partido a favor o en contra de los contenidos del mismo.

De todo ello sacamos como conclusión preliminar que, en el Profesional de la salud, el marketing interesa, que suscita cierto apasionamiento (permítame que lo llame así), que convoca a su lectura (aunque sea para defenestrar categóricamente lo que se diga) y que muchos profesionales (entre los que puede estar está Ud. mi querido lector) no dejan de darle, aunque sea, un rápido vistazo, lo que no es poco en estos días de tanta oferta de material de lectura, de superior calidad –y especificidad- a la aquí aportada.

Todo ello ha contribuido para un notable enriquecimiento a la labor que venimos desarrollando desde hace años, bregando para que el marketing sea aceptado –y, en la medida de lo posible, incorporado- al diario trajín del Médico. Comprendemos y entendemos –y hasta compartimos- que haya posturas tan diversas respecto a su aplicación o no (no somos fanáticos irreductibles), pero intentaremos evitar que se lo perciba como una “demonización” (neologismo creado por mi amigo, el distinguido Dr. Daniel F. con motivo del último artículo) en la labor del Medico.

Permítame, al menos, intentarlo.

Intramed nuevamente tiene la cortesía de publicar, en su reconocida página, un tema vinculado al Marketing, esta vez bastante polémico. En el mismo vamos a profundizar conceptos que, erróneamente consideramos primitivamente como conocidos y que, a la luz de la polémica aflorada, vemos que hemos lamentablemente soslayado en su momento.

Trataremos, entonces, de construir un “marketing conceptual” desde sus inicios.

II. Introducción

El término marketing proviene, indudablemente, del anglicismo “market” (mercado), y quizás con un origen que apuntaba a describir únicamente la faceta del “intercambio” que posibilita, entre todos sus posibles alcances.

Con diferentes acepciones en nuestra lengua, tales como “mercadeo”, “mercadotécnia” o “comercialización”, hemos adoptado el principio de no utilizar ninguno de esos términos como traducciones o sinónimos, al considerarlos como insuficientes en su contención de conceptos. En efecto, comercialización parece limitarse a la distribución y venta de productos, dejando de lado la investigación o la publicidad; mercadotécnia, por su parte, apunta a la faceta tecnológica que sin dudas tiene el marketing, pero no incorpora la riquísima veta psico-sociológica y mercadeo parece que se aproxima quizás más, pero no lo suficiente… pero la traducción no nos parece del todo adecuada.

Algunos médicos perciben el Marketing desde varios –e incorrectos e inadecuados- puntos de vista:

• Desde una perspectiva absolutamente comercial (visión mercantilista).

• Desde una posición que apunta a la difusión inadecuada de la actividad de un profesional (visión propagandística).

• O, también, desde la orientación obsesiva hacia la rentabilidad (visión codiciosa).

Todos ello es adverso y, desde ya, contrario a la práctica profesional, que debe ser ética, moral e íntegra: un valor absolutamente esencial como el de la salud no puede equipararse con ningún bien que puede comprarse. Sin embargo, ignorar conceptos, herramientas e instrumentos en épocas tan difíciles como las actuales implicarían también renunciar a la satisfacción de sus pacientes hacia el servicio que presta o ignorar la importancia de tener un consultorio de manera adecuada, etc. etc. Pero no son éstos putos de vistas adecuados ni realísticos del Marketing.

Es probable que las visiones distorsionadas del marketing partan de ciertas actividades de algunos profesionales inescrupulosos (que nunca suelen faltar en cualquier actividad), etc. pero pensamos que, fundamentalmente, debemos buscar su origen en la propia formación inicial del médico (la Universidad) que apunta a formarlos desde una férrea disciplina “ética” que propugna el beneficio social como meta ineludible, finalidad altamente loable pero que no lo orienta a cómo hacer para sobrevivir en una sociedad absolutamente mercantilizada.

II. brevísima historia del Marketing

El nacimiento del marketing es una cuestión que siempre ha creado debates y polémicas entre los investigadores del tema, y sobre el que no suelen ponerse de acuerdo ni en la época de su aparición oficial ni en el país de procedencia.

Algunos autores, basándose en la idea del intercambio sostienen que el marketing es tan antiguo como la humanidad misma. En efecto, el hombre primitivo, a medida que avanzó en la complejidad de tareas a las que se dedicaba, percibió que podía lograr otras cosas diferentes de las que podía proveerse por sí mismo, dando lugar al intercambio (pariente del marketing) un paso gigantesco para la humanidad, y luego a la especialización.

Pero, entendemos no fue sino hasta finales del Siglo XIX que tuvo lugar la conformación del marketing como disciplina académica. Jones, Monieson y posteriormente Bartels consideran que las universidades de Harvard y Winsconsin fueron los centros originales de influencia en el desarrollo del pensamiento y filosofía del marketing.

Durante esos primeros años se consideró al marketing como un conjunto de actividades orientadas a mejorar la distribución de los productos, desde una doble perspectiva: facilitar el acceso del consumidor al producto y reducir los costos.

III. Tres definiciones

Basado en conceptos desarrollados por Kotler, el concepto “genérico” del marketing lleva implícito razonamientos que amplían su campo de aplicación tradicional:

• En primer término se establece el marketing como una actividad humana y no estrictamente como una actividad empresarial (hecho que parece superfluo pero que resulta fundamental a la hora del análisis que estamos haciendo).

• En segundo lugar, que esta actividad está comprometida con la satisfacción mutua de las necesidades y deseos de las partes que intervienen en un intercambio (hecho tampoco menor).

• Por último, la forma de satisfacer estas necesidades y deseos es mediante el intercambio de valores (a través de transacciones no exclusivamente limitadas a la relación organización-consumidor, sino regidas por otras pautas como lo pueden ser las complejas relaciones entretejidas por el seguro médico, las obras sociales o las medicinas pre-pagas, etc.), incorporando también todas las transacciones intermedias en las que no interviene el consumidor final.

Si tratamos de dirigirnos a una definición académica, son múltiples las que se han formulado sobre el marketing, intentando (sin lograrlo plenamente, claro) conceptualizarlo desde todos los ángulos posibles. Vamos entonces a analizar las definiciones de tres épocas de una misma institución rectora en este campo, la American Marketing Association –pero absolutamente alejada de la práctica médica, claro está).

• Definición de 1960

“El Marketing es la realización de actividades empresariales que dirigen el flujo de bienes y servicios desde el productor al consumidor o usuario”.

• Definición de 1985

“El marketing es el proceso de planificación y ejecución de la concepción, precio, comunicación y distribución de ideas, productos, y servicios, para crear intercambios que satisfagan a los individuos y a los objetivos de la organización”.

• Definición de 2004

“El Marketing es una función de la organización y un conjunto de procesos dirigidos a crear, comunicar y distribuir valor a los clientes y a dirigir las relaciones con los clientes de forma que beneficie a la organización y sus públicos de interés”.

En la opinión del ya nombrado Philip Kotler “la gestión de Marketing es el proceso de planificación y ejecución de la concepción, la promoción y difusión de ideas, bienes y/o servicios para crear intercambios que satisfagan los objetivos individuales u organizacionales”. Esta definición reconoce dicha gestión como un proceso que implica análisis, planificación, ejecución y control y la gestión de comercialización, factores que incorpora ideas, bienes y servicios, pero que también incluye el concepto de intercambio (aspecto fundamental) y tiene como objetivo crear satisfacción para las dos partes implicadas.

Como Ud. puede ver, mi querido Dr., no hablamos de arte, ciencia o cultura, sino de una técnica o maestría con ciertos hilos conductores de procesos lógicos, que tienen un objetivo claro: lograr la satisfacción tanto de quienes reciben el servicio (que de ésto estamos aquí hablando) como de aquellos que lo proveen.

IV. ¿Puede existir un “marketing social?

En principio pareciera ser que los conceptos “marketing” y “social” se situarían en las antípodas.Sin embargo, son innumerables los autores que señalan que el marketing es perfectamente aplicable a causas sociales de similar forma con las que se aplica a los productos o servicios, puesto que, con su uso existe un facilitamiento de los intercambios sociales. Laczniack, Murphy y Lush se cuentan entre ellos.

Los conocidos Kotler y Levys -los padres del marketing moderno- son quienes sugirieron una nueva dimensión para el marketing, que supuso una significativa ampliación de su horizonte conceptual y de aplicación -y, al mismo tiempo una fuente de polémicas-, al propugnar su extensión al campo de las ideas y de las organizaciones no lucrativas, tales como la religión (si, aunque Ud. no lo crea), la educación o la política (respecto a esta última, es bien conocida la decisiva influencia que tuvo el Plan de Marketing elaborado por un acreditado publicista para apoyar la candidatura a la presidencia de la Argentina de Fernando de la Rua y, posteriormente, de Vicente Fox, en México y Michelle Bachelet, en Chile).

En las dos últimas décadas, las investigaciones sobre marketing social se han centrado en la traslación de la teoría general a sectores de aplicación práctica, como el de la sanidad (Behrman, 1989; Miquel, Bigné y Moliner, 1993; Lamata, Conde, Martínez y Horno, 1994; Moliner, 1996).

Por último, puede afirmarse que el marketing social ha tenido una evolución importante no sólo en su aspecto conceptual sino también en sus formas prácticas de aplicarlo,

V. ¿Qué puede aportar el Marketing a la medicina?

El título es grandilocuente, …sólo para llamarle la atención, pero podemos decirle que tendrá múltiples beneficios en todos los sectores involucrados:

• En los pacientes:

- Mejorando su comunicación con el profesional,
- Renovando su confianza en él,
- Incrementando la satisfacción del mismo hacia el servicio del médico.
- Ayudando a mejorar su salud y su calidad de vida,
- Etc.

• En el Médico:

- Colaborando para su trabajo sea conocido y valorado,
- Ayudando a humanizar su actividad,
- Actualizando el “entorno” de la atención,
- Estableciendo vínculos más duraderos con los pacientes,
- Conociendo mejor sus fortalezas y debilidades,
- Sabiendo aprovechar las oportunidades que se le brindan,
- Ejerciendo un liderazgo positivo entre su personal,
- Mejorando su competitividad,
- Manteniendo una visión estratégica hacia su negocio,
- Etc.

• En el personal que rodea al médico

- Aprendiendo a entender mejor a su “jefe Médico”,
- Logrando su apoyo
- Mejorando los procesos,
- Etc.

VI. Conclusiones

Siempre he comentado que el médico es, seguramente el profesional que más actualizado está en cuanto a los conocimientos inherentes a su profesión y que más tiempo, esfuerzo y dinero invierte en ello. Por eso, siempre me he preguntado porqué es reacio a adoptar herramientas e instrumentos propios de otras disciplinas, como la contabilidad, la sociología o el marketing.

En principio, no hay nada intrínsecamente maligno o demoníaco en el marketing que lo pueda inhibir para su aplicación en el marco de la salud. Por supuesto, como corresponde aplicar a “bienes” tan valiosos como la salud o la propia vida, debe realizarse en un encuadre basado en la leyes, la moral y la ética que conlleva a la propia profesión médica… pero no debemos privar a nadie de hacer conocer lo que sabe (prácticas médicas, conocimientos,), de mostrar lo que tiene (instrumentales, aparatos, servicios), de exhibir lo que ha hecho (experiencia, títulos).

Haga un esfuerzo, es por su propio bien y el de sus pacientes.

Ictus y la variación de la presión arterial

29 JUN 10 Nuevas variantes sobre un viejo tema

¿Es la variabilidad tensional un factor determinate? ¿Debe tomarse en cuenta cuando se elije un fármaco? Un editorial publicado en "The Lancet" que comenta tres trabajos sobre el tema.

Bo Carlberg, Lars Hjalmar Lindholm
The Lancet 2010;375 March 13,867

Aunque la hipertensión arterial es uno de los factores de riesgo tratables más importantes de la enfermedad cardiovascular, no se conocen bien los mecanismos que llevan a las complicaciones clínicas. Muchos creen que la presión arterial explica casi todos los riesgos, así como los beneficios, de los antihipertensivos.

En el volumen 375 de The Lancet, Peter Rowthwell y colaboradores cuestionan este concepto y presentan datos exhaustivos en dos artículos (un estudio de cohortes y un metaanálisis) y una revisión sobre la variabilidad de la presión arterial entre una visita y la siguiente y el riesgo cardiovascular. Además también se publicó otro artículo en Internet sobre el tema en The Lancet Neurology.

Los resultados se pueden resumir en tres hallazgos principales.

1- En análisis post-hoc de ensayos aleatorios sobre enfermedad cardiovascular, la variabilidad de la presión sistólica entre una visita y la siguiente fue un fuerte factor pronóstico de accidente cerebrovascular (ACV), independiente de la presión arterial media.

2- . En una revisión sistemática de varios estudios aleatorios sobre tratamiento antihipertensivo, los fármacos que más disminuyeron la variabilidad tensional entre una visita y la siguiente (antagonistas del calcio y diuréticos) se asociaron con la mejor prevención del ACV, independientemente de la media de la presión sistólica. Los β bloqueantes, que según la dosis aumentan la variabilidad tensional, fueron los menos eficaces para la prevención del ACV.

3- La variabilidad entre las visitas explicó la diferencia en el efecto del tratamiento sobre el ACV en dos grandes estudios sobre hipertensión.

Rothwell y colaboradores no cuestionan la importancia de la presión arterial media, sino que dan fuertes razones para medir también la variabilidad tensional porque complementa muy bien a la presión arterial como factor de riesgo.

Los hallazgos de estos estudios se replican en diferentes cohortes y en el metanálisis se incluyeron muchos estudios. Sin embargo, una limitación es que la mayoría de los pacientes en el análisis de la variabilidad de una visita a la siguiente ya habían sufrido un ACV o un accidente isquémico transitorio previo.

La idea de que la variabilidad tensional añade información importante al riesgo de ACV no es nueva. En 1991, los investigadores del Swedish Trial in Old Patients with Hypertension observaron que el tratamiento antihipertensivo disminuía el riesgo de ACV más de lo que cabía prever sólo por la presión arterial media lograda y sugirieron que el tratamiento podría también disminuir la variabilidad tensional. En 1993, datos de seguimiento prolongado mostraron que la variabilidad tensional predecía el riesgo de hipertrofia ventricular izquierda.

Desde entonces, varios estudios del mismo grupo continuaron investigando la asociación entre la variabilidad tensional y el riesgo cardiovascular. No obstante, la mayoría de estos datos provienen de estudios de la variabilidad tensional en el corto plazo, mediante el registro ambulatorio de 24 horas o los registros domiciliarios de la presión. En cambio, los trabajos de The Lancet que se comentan estudian la importancia de la variabilidad de la presión (registrada en contextos estandarizados) a largo plazo, entre una visita y otra, de la cual hasta ahora hay escasa información.

Los datos de Rothwell proporcionan explicaciones a preguntas anteriormente sin respuesta. Por ejemplo, el rápido efecto de los bloqueantes de los canales de calcio en la incidencia del ACV en el estudio Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation trial (VALUE) que ha sido difícil de entender se podría explicar porque la amlodipina reduce más rápidamente la variabilidad tensional que el valsartán. Asimismo, los nuevos datos proporcionan más información sobre los mecanismos generadores del efecto subóptimo de los β-bloqueantes en la prevención del ACV en relación con otros antihipertensivos, porque los β-bloqueantes son los que tienen el menor efecto sobre la variación de la presión arterial. Los nuevos análisis refuerzan las recomendaciones de evitar el empleo de β-bloqueantes como fármacos de primera línea para la hipertensión.

Sin embargo, son necesarios nuevos estudios para caracterizar mejor los efectos de las diferentes clases de antihipertensivos sobre la viabilidad de la presión arterial en el largo plazo. También serían importantes estudios sobre la relación entre la variabilidad tensional y el riesgo de diferentes tipos de ACV (eg, cardioembólico, enfermedad de los grandes vasos, enfermedad de los pequeños vasos, etc). Asimismo se debería estudiar la relación entre la variabilidad tensional y la rigidez arterial a fin de investigar si estas dos variables miden el mismo cambio patológico vascular subyacente. Por último, también es necesario analizar los efectos de los hábitos de vida, como el sobrepeso, la actividad física, el estrés, el consumo de sal y el tabaquismo sobre la variabilidad tensional en el largo plazo.