Ictus y la variación de la presión arterial

29 JUN 10 Nuevas variantes sobre un viejo tema

¿Es la variabilidad tensional un factor determinate? ¿Debe tomarse en cuenta cuando se elije un fármaco? Un editorial publicado en "The Lancet" que comenta tres trabajos sobre el tema.

Bo Carlberg, Lars Hjalmar Lindholm
The Lancet 2010;375 March 13,867

Aunque la hipertensión arterial es uno de los factores de riesgo tratables más importantes de la enfermedad cardiovascular, no se conocen bien los mecanismos que llevan a las complicaciones clínicas. Muchos creen que la presión arterial explica casi todos los riesgos, así como los beneficios, de los antihipertensivos.

En el volumen 375 de The Lancet, Peter Rowthwell y colaboradores cuestionan este concepto y presentan datos exhaustivos en dos artículos (un estudio de cohortes y un metaanálisis) y una revisión sobre la variabilidad de la presión arterial entre una visita y la siguiente y el riesgo cardiovascular. Además también se publicó otro artículo en Internet sobre el tema en The Lancet Neurology.

Los resultados se pueden resumir en tres hallazgos principales.

1- En análisis post-hoc de ensayos aleatorios sobre enfermedad cardiovascular, la variabilidad de la presión sistólica entre una visita y la siguiente fue un fuerte factor pronóstico de accidente cerebrovascular (ACV), independiente de la presión arterial media.

2- . En una revisión sistemática de varios estudios aleatorios sobre tratamiento antihipertensivo, los fármacos que más disminuyeron la variabilidad tensional entre una visita y la siguiente (antagonistas del calcio y diuréticos) se asociaron con la mejor prevención del ACV, independientemente de la media de la presión sistólica. Los β bloqueantes, que según la dosis aumentan la variabilidad tensional, fueron los menos eficaces para la prevención del ACV.

3- La variabilidad entre las visitas explicó la diferencia en el efecto del tratamiento sobre el ACV en dos grandes estudios sobre hipertensión.

Rothwell y colaboradores no cuestionan la importancia de la presión arterial media, sino que dan fuertes razones para medir también la variabilidad tensional porque complementa muy bien a la presión arterial como factor de riesgo.

Los hallazgos de estos estudios se replican en diferentes cohortes y en el metanálisis se incluyeron muchos estudios. Sin embargo, una limitación es que la mayoría de los pacientes en el análisis de la variabilidad de una visita a la siguiente ya habían sufrido un ACV o un accidente isquémico transitorio previo.

La idea de que la variabilidad tensional añade información importante al riesgo de ACV no es nueva. En 1991, los investigadores del Swedish Trial in Old Patients with Hypertension observaron que el tratamiento antihipertensivo disminuía el riesgo de ACV más de lo que cabía prever sólo por la presión arterial media lograda y sugirieron que el tratamiento podría también disminuir la variabilidad tensional. En 1993, datos de seguimiento prolongado mostraron que la variabilidad tensional predecía el riesgo de hipertrofia ventricular izquierda.

Desde entonces, varios estudios del mismo grupo continuaron investigando la asociación entre la variabilidad tensional y el riesgo cardiovascular. No obstante, la mayoría de estos datos provienen de estudios de la variabilidad tensional en el corto plazo, mediante el registro ambulatorio de 24 horas o los registros domiciliarios de la presión. En cambio, los trabajos de The Lancet que se comentan estudian la importancia de la variabilidad de la presión (registrada en contextos estandarizados) a largo plazo, entre una visita y otra, de la cual hasta ahora hay escasa información.

Los datos de Rothwell proporcionan explicaciones a preguntas anteriormente sin respuesta. Por ejemplo, el rápido efecto de los bloqueantes de los canales de calcio en la incidencia del ACV en el estudio Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation trial (VALUE) que ha sido difícil de entender se podría explicar porque la amlodipina reduce más rápidamente la variabilidad tensional que el valsartán. Asimismo, los nuevos datos proporcionan más información sobre los mecanismos generadores del efecto subóptimo de los β-bloqueantes en la prevención del ACV en relación con otros antihipertensivos, porque los β-bloqueantes son los que tienen el menor efecto sobre la variación de la presión arterial. Los nuevos análisis refuerzan las recomendaciones de evitar el empleo de β-bloqueantes como fármacos de primera línea para la hipertensión.

Sin embargo, son necesarios nuevos estudios para caracterizar mejor los efectos de las diferentes clases de antihipertensivos sobre la viabilidad de la presión arterial en el largo plazo. También serían importantes estudios sobre la relación entre la variabilidad tensional y el riesgo de diferentes tipos de ACV (eg, cardioembólico, enfermedad de los grandes vasos, enfermedad de los pequeños vasos, etc). Asimismo se debería estudiar la relación entre la variabilidad tensional y la rigidez arterial a fin de investigar si estas dos variables miden el mismo cambio patológico vascular subyacente. Por último, también es necesario analizar los efectos de los hábitos de vida, como el sobrepeso, la actividad física, el estrés, el consumo de sal y el tabaquismo sobre la variabilidad tensional en el largo plazo.