lunes, 30 de septiembre de 2013
Will a Spoonful of Cinnamon Help the Diabetes Meds Go Down?
In a new meta-analysis of 10 studies in patients with type 2 diabetes, taking cinnamon supplements improved fasting blood glucose and cholesterol levels, but not glycated hemoglobin (HbA1c) levels.
HbA1c likely was not affected because the studies were too short, and they were also very small and diverse, making it difficult to draw any clinical implications, caution Robert W. Allen (then a PharmD student at Western University of Health Sciences, Pomona, California) and coauthors in their paper published September 9 in the Annals of Family Medicine.
Based on this meta-analysis, "I wouldn't recommend cinnamon instead of [diabetes] medication," and long-term effects are unknown, senior author Olivia Phung, PharmD, from Western University of Health Sciences, told Medscape Medical News. However, small doses of a cinnamon supplement could be used along with traditional diabetes medication, she conceded.
Nicole White, PharmD, from Creighton University, in Omaha, Nebraska, who was not involved in this study, agrees that cinnamon might play a role as an adjunct to traditional medicine.
"Larger, long-term studies would definitely be beneficial in further elucidating the effects of cinnamon on glucose homeostasis," she told Medscape Medical News in an e-mail. "Until that time, cassia cinnamon in daily doses of 1 to 6 g appears to be a reasonable option for glucose lowering in conjunction with (and not precluding) the use of evidence-based therapies when clinically appropriate."
Cinnamomum cassia, either as natural supplement powder or capsule, was the most common form of cinnamon that was studied in the trials, and 1 tsp of cinnamon is approximately 3 g, according to Prof. Phung.
Updated Meta-Analysis Finds Some Benefits of Cinnamon
Despite an increasing body of literature focused on the use of natural supplements in the treatment of diabetes, the American Diabetes Association (ADA) does not recommend their use because clinical evidence showing efficacy is insufficient and they lack standardized formulations, explain Prof. Allen and colleagues in their paper.
Cinnamon is one of the natural products that are of interest for diabetes because some animal studies and small clinical trials have suggested that it may lower blood glucose, an effect attributed to its active component cinnamaldehyde.
But a 2008 meta-analysis by this same research group did not find a statistical benefit of cinnamon on glucose lowering. However, several randomized trials have been published since then, so the group conducted a new review to investigate a potential role for this spice in the treatment of type 2 diabetes.
They identified 10 randomized controlled trials published to February 2012, which evaluated cinnamon vs a control, in a total of 543 patients with type 2 diabetes. The studies each randomly assigned about 20 to 60 patients to receive either cinnamon or a control. In 5 of the trials, patients also received concomitant therapy with an oral hypoglycemic agent.
Cinnamon was taken with meals in 7 trials and around mealtime in 3 trials. The cinnamon dosage ranged from 120 mg/day to 6 g/day.
Six trials evaluated C cassia in capsule or powder form; 1 trial evaluated C cassia combined with zinc gluconate and tricalcium phosphate; 1 trial evaluated C aromaticum; and 2 trials did not specify the cinnamon type.
The meta-analysis found that after 4 to 18 weeks, the patients experienced a mean drop in plasma glucose (-24.59 mg/dL) that was less than the improvement reported with metformin therapy (-58 mg/dL) but slightly more than the improvement reported with sitagliptin (Januvia, Merck) (-16 to -21 mg/dL), the authors note.
The patients also had reductions in total cholesterol (-15.60 mg/dL), LDL cholesterol (-9.42 mg/dL), and triglycerides (-29.59), and an increase in HDL cholesterol (1.66 mg/dL; all mean values).
The trials did not find any significant side effects with cinnamon use.
Long-term Safety and Efficacy Remain to Be Determined
"The advantages of cinnamon are its cost, tolerability, and relatively safe profile," Prof. White said. On the other hand, "long-term administration of high-dose cinnamon may possibly be unsafe due to the coumarin content" of cinnamon, which has been associated with liver damage in animal studies, she noted. Long-term clinical efficacy also remains to be determined, she added.
Similarly, Prof. Phung and colleagues conclude that "caution should be exercised in applying the results of this analysis to patient care because of the [differences] of the dose and duration of cinnamon use and uncertainty of the ideal patient population."
The authors have reported no relevant financial relationships.
Ann Fam Med. 2013;11:452-459.
Fuente: http://www.medscape.com/viewarticle/810629?nlid=33416_682&src=wnl_edit_medn_imed&uac=85318MZ&spon=18
lunes, 23 de septiembre de 2013
ACEIs Before Surgery: Know When to Hold 'em
By Gregory W. Rutecki, MD | 18 de septiembre de 2013 Dr Rutecki is with the National Consultation Service of the Cleveland Clinic Foundation. -------------------------------------------------------------------------------- To say the least, the numbers are impressive: as many as 60 million Americans have hypertension!1 Most of these persons are receiving antihypertensive therapy, often with more than one agent. Again, many in this cohort will require surgery, both electively and emergently. Since antihypertensive medications are designed to lower blood pressure, is it possible that some have been incriminated in lowering perioperative blood pressure too much? Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs) seem to be mentioned in this regard frequently and, in fact, have been accused of leading to treatment-refractory hypotension in the setting of general anesthesia. When ACEIs are ingested anywhere from 8 to 24 hours before general anesthesia, intraoperative hypotension is more common.1,2 The consequent hypotension can, on occasion, be unresponsive to typical corrective maneuvers, such as volume expansion or administration of ephedrine(Drug information on ephedrine) or phenylephrine(Drug information on phenylephrine).1,2 The hypotension can be especially problematic in persons undergoing cardiopulmonary bypass, and the critical hypotensive situation as a result has been called vasoplegic syndrome.1,3 So, should this missive end here with an unequivocal recommendation regarding ACEIs in the perioperative period? Sorry, it is not that straightforward. Let us count the ways: • Although the American College of Cardiology (ACC) and American Heart Association (AHA) guidelines on perioperative care recommend holding certain antihypertensives in particular surgical settings, the “unequivocal” statement for ACEIs is lacking.1 • In general, the incidence of both hypotension and blood pressure lability during general anesthesia is increased in patients with hypertension per se (ie, even without therapy).1 • Extrapolation of the evidence for the specific contributions of ACEIs, compared with other drugs, remains “controversial.”1 Some of the missing puzzle pieces may appear in updates to the 2007 guidelines from the ACC and AHA. In the meantime, what should primary care physicians do? • Since data suggest that only severe hypertension (> 180/> 110 mm Hg) should be strictly controlled before surgery,4 in most instances, holding ACEIs would be a good idea. • Communicate with the surgeon and the anesthesiologist. What is their preference? The anesthesiologist is usually capable of treating high blood pressure in the operating room. This would make holding any antihypertensive much easier. • Cardiac bypass surgery warrants a special caveat. Vasoplegic syndrome is a nightmare, although it may respond to vasopressin(Drug information on vasopressin) and/or methylene blue.1 I would not feel comfortable without holding ACEIs before this variety of surgery. When you see your patients for the assessment of risk before surgery, be cognizant that any antihypertensive, but especially ACEIs, may cause hypotension if not discontinued in the perioperative period. Share updated medication lists with surgeons and anesthesiologists. They are your consultants. In persons without severe hypertension, holding may be far better than continuing.
References 1. Thoma A. Pathophysiology and management of angiotensin-converting enzyme inhibitor-associated refractory hypotension during the perioperative period. AANA J. 2013;81:133-140. 2. Comfere T, Sprung J, Kumar MM, et al. Angiotensin system inhibitors in a general surgical population. Anesth Analg. 2005;100:636-644. 3. Papadopoulos G, Sintou E, Siminelakis S, et al. Perioperative infusion of low dose vasopressin for prevention and management of vasodilatory vasoplegic syndrome in patients undergoing coronary artery bypass grafting: a double-blind randomized study. J Cardiothorac Surg. 2010;5:17. 4. Rutecki GW. Treating hypertension in the hospital: a few scenarios that challenge primary care. http://www.consultantlive.com/conference-reports/ash2013/content/article/10162/2143447. May 22, 2013. Accessed September 7, 2013.
Fuente: http://www.consultantlive.com/hypertension/content/article/10162/2158564
viernes, 20 de septiembre de 2013
No se pierdan el PROGRAMAZOOOO SIRENAS del discovery channel
Recuerdan el PROGRAMAZOOOO SIRENAS del Discovery, el mismo programa q el gobierno de los del "norte" aparentemente bloqueó de la web y del discovery por un buen tiempo, pero NO lo logró al final... Si regresa y con un nuevo capítulo con EVIDENCIA, mañana 21/09/13 a partir de las 19:00 o 20:00 hrs, no se lo pierdan...
jueves, 19 de septiembre de 2013
Dispesia: una consulta de todos los días
BMJ 2013; 347: f5059 | |
Puntos centrales
Completo aquí: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=81384&uid=465290&fuente=inews |
Prediabetes intervention may also help heart, DPP data show
September 9, 2013
Chevy Chase, MD - Obese prediabetics who lose weight and increase their physical activity or take metformin may not only reduce their risk of progressing to full diabetes but could also reduce their risk of heart disease, according to a new study published online August 26 in the Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism [1].
The research is the first to employ nuclear magnetic resonance (NMR) imaging in combination with density-gradient ultracentrifugation (DGU) to confirm in two methodological ways that intensive lifestyle change and use of metformin, compared with placebo, have favorable effects on lipoprotein subfactors involved in the development of atherosclerosis.
Dr Ronald Goldberg (University of Miami Miller School of Medicine, FL) and colleagues conducted a randomized clinical trial involving a subset of the Diabetes Prevention Program study population of patients with prediabetes and a mean body-mass index (BMI) of 33.5 to 33.7 at baseline.
"The take-home message is that the lifestyle program was very effective after one year for improving the lipid profile. There was also improvement from metformin, just not as dramatic," coauthor Dr Edward S Horton (Harvard Medical School, Boston, MA) said in an interview.
Lipoprotein particle size altered by intervention
Goldberg and colleagues randomized 1645 patients with impaired glucose tolerance (IGT) to intensive-lifestyle change, metformin 850 mg twice daily, or placebo. They compared baseline blood samples with samples taken a year later to measure metabolic changes over that time period, adjusting for treatment assignment, age at baseline, sex, race, and baseline change in metabolic variables. They also accounted for lipid-modifying medications across all models.
They found that intensive-lifestyle change decreased large and buoyant very low-density lipoprotein (VLDL), small and dense LDL, and small HDL and raised large HDL. Metformin modestly reduced small and dense LDL and raised small and large HDL.
Intensive-lifestyle change also lowered triglycerides from 1.6 to 1.32 mmol/L (p<0 .01="" compared="" p="" placebo="" with="">
Findings reinforce value of metformin as diabetes drug
Horton explained that, according to the atherogenic profile of obese, insulin-resistant, type 2 diabetes patients, increased VLDL levels—particularly the larger, more buoyant particles like the ones reduced in this study—are associated with high-fat diets and thought to be more atherogenic than the slightly smaller VLDL particles. Also in this population, HDL tends to be low.
"So the bottom line was we got kind of what we expected," he said. "With the intensive-lifestyle program, we asked everybody to lose 7% of their body fat, which they did. We had an improvement in triglycerides, and there was a shift from large VLDL particles to smaller ones. HDL levels went up a little bit, and they shifted from small to larger ones. Total LDL didn't change, but there was a shift from small LDL particles, the atherogenic ones, to larger LDL particles, which are less atherogenic."
Even the metformin group lost some weight, he added, noting, "Metformin's not a bad weight-loss drug."
Findings reinforce value of metformin as diabetes drug
"I think the most interesting part of this paper is the metformin result," Dr Elizabeth Barrett-Connor (University of California, San Diego), another coauthor of the paper, said in an interview. "Metformin is clearly the most interesting of the diabetes medications, with no serious side effects, and it increased both large and small HDL particles. What's [also] hot now is increasing literature suggesting that it may reduce risk of cancer," she added.
The unique contribution of the study, however, is the use of NMR imaging of the lipoprotein sizes and densities. "I thought that was one of the nicest things about the paper. I like the fact that we got parallel results [regardless of] the method. Similar results can be seen two ways. I thought that was a unique contribution."
The researchers attribute improvement in metabolic measures primarily to a reduction in BMI. While placebo-group BMIs remained constant, intensive-lifestyle patients reduced their mean BMI from 33.5 to 30.8 (p<0 .01="" 32.5="" 33.7="" and="" bmi="" from="" mean="" metformin="" p="" patients="" placebo="" reduced="" their="" to="" vs="">
They note also that because the beneficial effects were observed a year after interventions began, there are increased odds that sustained benefits may begin soon after initiation of treatment.
"Overall, the findings offer optimism that these interventions, in addition to slowing diabetes development, may also slow the progression of atherosclerosis," they conclude.
martes, 17 de septiembre de 2013
Entrevista en el programa de Emisoras Unidas "El médico en su casa"
Muchas grs al Dr. Erick Estrada x la invitación... El programa fué un éxito... Le deseamos feliz mes patrio a todos los pacientes.
lunes, 9 de septiembre de 2013
Los héroes son callados
Vi la vieja foto de los años sesenta en la que los estudiantes con batas blancas, precedidos de tres maestros, aparecemos frente al Anfiteatro Anatómico de la vieja facultad. Reparé en el rostro de un compañero que años después fue asesinado. La historia que me contaron no la pude comprobar; él trabajaba en un departamento del oriente del país y dicen que fue secuestrado el día siguiente de que se opusiera a que el Ejército sacara por la fuerza a uno de sus pacientes del hospital. No pude comprobar esta historia pero, recordando el carácter de mi colega y sabiendo de otras sobre las que no hay duda alguna, he pensado que fue cierta. El silencio se ha ocupado de estos actos,
pero hoy estoy convencido de que las nuevas generaciones de médicos y la sociedad merecen conocerlas.
Un colega, amigo desde la primaria, tenía varios años de trabajar en el hospital de la Policía Nacional. Llegó a director del Hospitalito de esa institución y, como tal, acompañaba en algunas actividades al director de la Policía. Un día, cuando fungía en ese cargo el general Chupina, y estando el colega a su lado, se acercaron unos agentes vestidos de civil que le dieron un mensaje al militar. El colega alcanzó a escuchar: un joven cirujano a cargo de la emergencia de uno de los grandes hospitales de la capital se había opuesto a que los agentes sacaran a la fuerza a un paciente en post-operatorio inmediato. Con frialdad extrema, como si se tratara de un asunto banal, Chupina ordenó: “denle agua también”. El colega amigo escuchó la conversación; intervino alarmado argumentando que el joven cirujano era una buena persona, que no estaba “metido en política” (lo cual era verdad) y que había actuado conforme a un mandamiento médico. Chupina respondió: “está bueno, déjenlo”. Años después conversé con el afectado, hoy reconocido cirujano, quien me confirmó la historia con detalles aún más espeluznantes que los del relato de mi amigo, incluyendo que fue metido atropelladamente en una “perrera” y el calvario que tuvo que vivir en su trayecto antes de ser liberado.
En otra ocasión, llegó al hospital un policía judicial con el pene cercenado. Iba llorando quejándose de que la acción había sido cometida por “sus amigos” que trabajaban para el general Chupina. Él trabajaba para Valiente Téllez, civil y tenebroso jefe de la Policía Judicial. Los conflictos por “intereses” entre los dos jefes policiales habían trascendido. En el momento en que los médicos atendían al afectado apareció otro grupo de agentes vestidos de civil que llegó a terminar su tarea. Lo asesinaron en la camilla.
El doctor Guillermo Muñiz era uno de los cirujanos plásticos más destacados de Guatemala, cuando corría el año 1982 en que fue asesinado. Graduado en la Universidad de San Carlos y con posgrado en un país extranjero, se distinguió por sus trabajos de cirugía reconstructiva de la mano. Trabajaba en el hospital del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS) en Escuintla, donde se atendía a una cantidad importante de trabajadores de las fincas cañeras que se lesionaban severamente la mano durante el corte de la caña de azúcar. A ello se debió que se preocupara por perfeccionar la técnica reconstructiva, por lo que recibió un reconocimiento en México. En 1982, al parecer por iniciativa de un colega, antiguo compañero de facultad, operó a un guerrillero gravemente herido. Obviamente la intervención se realizó en secreto, sin embargo la información llegó a las fuerzas de seguridad. El doctor Guillermo Muñiz fue detenido, y su cadáver apareció con señales de tortura y las manos simbólicamente cercenadas.
Tiempo después se publicó en Prensa Libre la nota del médico Rómulo Sánchez López:
Aquellas bellas manos
Esas bellas manos tejían las hebras de manos heridas. Eran las de un tejedor de San Antonio Palopó, Nahualá o Todos los Santos. Se dice que muchas manos de allí por la costa están trabajando o haciendo el amor por su obra de artista. La de aquel tejedor.
Se me ocurre que los maestros de las computadoras, de allá por el Lejano Oriente, de conocerlo, se lo hubieran llevado para hilvanar los minuciosos alambres y transistores. Tan fino era.
Con ojos agudos, microscopio al punto y manos delicadas rehacía manos; aquellos tendones finísimos, pero destrozados, quedaban nítidos; venas y arterias, nervios y músculos no escapaban a su búsqueda para hacerlos funcionar. Así era él, era Guillermo Muñiz, era un tejedor.
El doctor Ricardo de León Régil era cirujano de tórax especializado en Leeds, Inglaterra, y ejerció en Mazatenango. Él vivió varias experiencias de las cuales solo relato algunas. Una de ellas fue la de un autobús extraurbano con pasajeros civiles, que transitaba en la carretera de Retalhuleu a Quetzaltenango y que fue atacado por una unidad del Ejército. Hecho incomprensible como cientos que ocurrieron en el país en ese periodo. Algunos sobrevivientes fueron trasladados a distintos hospitales de ciudades de la costa sur. A Mazatenango arribaron gravemente heridos dos campesinos. Uno anciano y otro joven. Fueron atendidos por mi colega que era un cirujano experimentado. Las intervenciones se realizaron con éxito, durando cuatro y dos horas respectivamente. En la noche se encontraba el cirujano y una enfermera revisando a los pacientes, satisfechos de la evolución favorable de su estado, cuando irrumpió un grupo de militares con el rostro cubierto con pasamontañas. El jefe del grupo, un oficial de baja estatura, dio órdenes con gestos, sin pronunciar una sola palabra. El primer gesto fue el de arrancar las venoclisis y las sondas, luego los levantaron y sacaron aún con vida y los tiraron sobre la palangana de un picop. El día siguiente aparecieron muertos con tiro de gracia.
El mismo colega me contó esta otra historia:
“Hubo una noche entre los años 82-83 que unos estudiantes de medicina (haciendo su Ejercicio Profesional Supervisado en el hospital departamental de Mazatenango) se encontraban parrandeando. Los retenes eran montados con rapidez en cualquier calle, no importando la hora del día. Estos dos estudiantes se conducían en un picop pequeño con música a todo volumen. Aparentemente hubo una orden de alto... Estos… naturalmente no la oyeron y continuaron su camino… El que se quedó consciente y milagrosamente ileso, escuchó explosiones… el vidrio del vehículo caía en pedazos y los chispazos de los proyectiles atravesaban la cabina del vehículo. El muchacho huyó por miedo (es decir, el conductor siguió la marcha) y el carro paró tres cuadras más debajo de donde fue atacado por la patrulla militar; el carro tenía más de 15 perforaciones de proyectiles… Cuando el estudiante ileso procedía a tratar de sacar de la cabina a su compañero, pasó una ambulancia del IGSS local. El herido presentaba tres heridas por proyectiles de arma de fuego. Una en el muslo derecho... otra herida en el antebrazo derecho... la otra en el abdomen en su cara externa derecha sin orificio de salida. El proyectil perforó el estómago e intestino y partió el lóbulo derecho del hígado… (El primer cirujano llamado se negó a atenderlo por temor).
Resolvimos el problema abdominal después de cuatro horas de intervención, quedaba colocarles injertos pero temíamos que el Ejército lo sacara del hospital... –al igual que otras veces...– personas conocidas como miembros del Ejército habían llegado a preguntar a qué hora terminaría la operación. Decidimos a las dos de la mañana continuar como si estuviéramos operando. Teníamos que esperar la luz del día para movilizar al muchacho con la esperanza de que no lo secuestraran... Llegado el momento enviamos dos ambulancias, una de ellas hacia Quetzaltenango y la otra para Guatemala. Las dos tenían que salir al mismo tiempo y tenían la orden de que si notaban que los seguían, regresaran inmediatamente al hospital. La de Quetzaltenango viajó 30 kms sin problema alguno y regresó al hospital. La otra –que llevaba al muchacho–... conectó la sirena, encontró tres retenes en la carretera, ninguno le hizo al alto... Tuvimos la colaboración de todos los enfermeros y pilotos de turno en ese día... un mes después llegaron los padres del muchacho a agradecerme... En 1991 tuve un desperfecto mecánico y dejé el carro en el IGSS de Escuintla... entró un médico y me saludó... me preguntó si sabía quién era y le dije que sinceramente no. Me mostró el abdomen donde había una cicatriz quirúrgica... él me abrazó dándome las gracias... se dedicaba a la gineco-obstetricia... cuando continué el viaje recordaba lo acontecido diez años atrás... sentí un nudo en la garganta”.
En esos tiempos fue frecuente que hombres armados de las fuerzas de seguridad gubernamental incursionaran en las salas de operaciones de los hospitales para aniquilar o secuestrar pacientes sospechosos. Recientemente me enteré de una de esas historias que se guardan en silencio por muchos años, pero tarde o temprano empiezan a aflorar tímidamente, quizás porque, como en este caso, el principal protagonista ya falleció. Pero sus colegas lo recuerdan con respeto, a pesar de que su actuación sea un dilema moral en la práctica médica.
En el quirófano de uno de los principales hospitales del país, en el momento en que intervienen quirúrgicamente a un paciente, entra brutalmente un grupo de policías judiciales exigiendo que se detenga la operación porque se van a llevar al paciente tal y como estaba en ese momento. En cuestión de segundos, el anestesiólogo (reconocido como un médico tranquilo y conservador) procesa mentalmente el significado y las consecuencias de la situación y, con gesto categórico y rápido, pide a la enfermera “señorita: cloruro de potasio”, provocando de inmediato un paro cardíaco al paciente y evitando las consecuencias esperadas de su secuestro en esas condiciones: un sufrimiento brutal.
Ese caso me recuerda un caso descrito en el texto de bioética de Beauchamp y Childress:
“El carácter de una persona influye en nuestro juicio sobre ella y en cómo valoramos sus actos. En su crónica sobre la vida en poder de los nazis de la SS, en el gueto judío de Cracovia, Thomas Keneally relata cómo un médico se encontró frente a un gran dilema: o le inyectaba cianuro a cuatro pacientes inmóviles, o los abandonaba en manos de la SS que estaban evacuando en esos momentos el gueto y habían demostrado que estaban dispuestos a matar brutalmente a todo prisionero y paciente que se encontrara en su camino. Keneally cuenta cómo este médico “sufrió enormemente al plantearse un conjunto de cuestiones éticas tan conocidas para él como los órganos de su propio cuerpo”. Nos encontramos ante una persona con gran carácter y virtuosidad moral, motivado para actuar correcta e incluso heroicamente, pero que en principio no sabía cuál era la acción moralmente correcta… Finalmente, con inseguridad y poco convencido optó por la eutanasia activa… (Utilizando 40 gotas de ácido cianhídrico)”.
Los casos descritos antes son solo algunos de los que se dieron en la despiadada represión gubernamental durante los años ochenta y que afectaron a la profesión médica en Guatemala. No se respetó la vida de pacientes, de médicos, enfermeras y promotores de salud. Hay otros casos conocidos que permanecen en la memoria de los testigos más cercanos. Posiblemente uno de los más conocidos fue el de un sobreviviente del incendio de la embajada de España, Gregorio Yujá, campesino que fue secuestrado del hospital Herrera Llerandi por las fuerzas de seguridad del Estado, posteriormente asesinado y su cuerpo lanzado en el campus de la Universidad de San Carlos.
Hay historias similares a las de Guatemala, relacionadas con la misión médica, por ejemplo las de países ocupados por los nazis o durante el régimen de François Duvalier en Haití o el de Rafael Leonidas Trujillo en la República Dominicana. No obstante, lo más importante que quiero resaltar a partir de estos casos es que hay situaciones extremas en las que queda gravada en nuestra memoria la ejemplaridad del carácter, el ethos, de algunos médicos. Es sabido que el juramento médico obliga al profesional a atender sin discriminación, con toda su capacidad, sensibilidad y pericia al paciente que le busca o que le es encomendado. Esos son considerados en Ética Médica como actos morales obligatorios. Sin embargo, en tiempos críticos surgen también casos como los descritos en este artículo, en los que existen grandes obstáculos para el desempeño profesional, incluyendo en los que la vida de los médicos, enfermeras y otros trabajadores del campo de la salud se ve gravemente amenazada en el cumplimiento de su misión. Algunos asumen el riesgo. En este caso, la actuación de los médicos constituyen actos supererogatorios, es decir, como una acción que se ejecuta más allá de la obligación como deber positivo, que tienen implícito un gran mérito moral que generalmente es guardado en la intimidad. Ese es el sentido del título de este artículo.
Fuente: http://www.elperiodico.com.gt/es/20130908/domingo/234146/
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Un colega, amigo desde la primaria, tenía varios años de trabajar en el hospital de la Policía Nacional. Llegó a director del Hospitalito de esa institución y, como tal, acompañaba en algunas actividades al director de la Policía. Un día, cuando fungía en ese cargo el general Chupina, y estando el colega a su lado, se acercaron unos agentes vestidos de civil que le dieron un mensaje al militar. El colega alcanzó a escuchar: un joven cirujano a cargo de la emergencia de uno de los grandes hospitales de la capital se había opuesto a que los agentes sacaran a la fuerza a un paciente en post-operatorio inmediato. Con frialdad extrema, como si se tratara de un asunto banal, Chupina ordenó: “denle agua también”. El colega amigo escuchó la conversación; intervino alarmado argumentando que el joven cirujano era una buena persona, que no estaba “metido en política” (lo cual era verdad) y que había actuado conforme a un mandamiento médico. Chupina respondió: “está bueno, déjenlo”. Años después conversé con el afectado, hoy reconocido cirujano, quien me confirmó la historia con detalles aún más espeluznantes que los del relato de mi amigo, incluyendo que fue metido atropelladamente en una “perrera” y el calvario que tuvo que vivir en su trayecto antes de ser liberado.
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En otra ocasión, llegó al hospital un policía judicial con el pene cercenado. Iba llorando quejándose de que la acción había sido cometida por “sus amigos” que trabajaban para el general Chupina. Él trabajaba para Valiente Téllez, civil y tenebroso jefe de la Policía Judicial. Los conflictos por “intereses” entre los dos jefes policiales habían trascendido. En el momento en que los médicos atendían al afectado apareció otro grupo de agentes vestidos de civil que llegó a terminar su tarea. Lo asesinaron en la camilla.
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El doctor Guillermo Muñiz era uno de los cirujanos plásticos más destacados de Guatemala, cuando corría el año 1982 en que fue asesinado. Graduado en la Universidad de San Carlos y con posgrado en un país extranjero, se distinguió por sus trabajos de cirugía reconstructiva de la mano. Trabajaba en el hospital del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS) en Escuintla, donde se atendía a una cantidad importante de trabajadores de las fincas cañeras que se lesionaban severamente la mano durante el corte de la caña de azúcar. A ello se debió que se preocupara por perfeccionar la técnica reconstructiva, por lo que recibió un reconocimiento en México. En 1982, al parecer por iniciativa de un colega, antiguo compañero de facultad, operó a un guerrillero gravemente herido. Obviamente la intervención se realizó en secreto, sin embargo la información llegó a las fuerzas de seguridad. El doctor Guillermo Muñiz fue detenido, y su cadáver apareció con señales de tortura y las manos simbólicamente cercenadas.
Tiempo después se publicó en Prensa Libre la nota del médico Rómulo Sánchez López:
Aquellas bellas manos
Esas bellas manos tejían las hebras de manos heridas. Eran las de un tejedor de San Antonio Palopó, Nahualá o Todos los Santos. Se dice que muchas manos de allí por la costa están trabajando o haciendo el amor por su obra de artista. La de aquel tejedor.
Se me ocurre que los maestros de las computadoras, de allá por el Lejano Oriente, de conocerlo, se lo hubieran llevado para hilvanar los minuciosos alambres y transistores. Tan fino era.
Con ojos agudos, microscopio al punto y manos delicadas rehacía manos; aquellos tendones finísimos, pero destrozados, quedaban nítidos; venas y arterias, nervios y músculos no escapaban a su búsqueda para hacerlos funcionar. Así era él, era Guillermo Muñiz, era un tejedor.
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El doctor Ricardo de León Régil era cirujano de tórax especializado en Leeds, Inglaterra, y ejerció en Mazatenango. Él vivió varias experiencias de las cuales solo relato algunas. Una de ellas fue la de un autobús extraurbano con pasajeros civiles, que transitaba en la carretera de Retalhuleu a Quetzaltenango y que fue atacado por una unidad del Ejército. Hecho incomprensible como cientos que ocurrieron en el país en ese periodo. Algunos sobrevivientes fueron trasladados a distintos hospitales de ciudades de la costa sur. A Mazatenango arribaron gravemente heridos dos campesinos. Uno anciano y otro joven. Fueron atendidos por mi colega que era un cirujano experimentado. Las intervenciones se realizaron con éxito, durando cuatro y dos horas respectivamente. En la noche se encontraba el cirujano y una enfermera revisando a los pacientes, satisfechos de la evolución favorable de su estado, cuando irrumpió un grupo de militares con el rostro cubierto con pasamontañas. El jefe del grupo, un oficial de baja estatura, dio órdenes con gestos, sin pronunciar una sola palabra. El primer gesto fue el de arrancar las venoclisis y las sondas, luego los levantaron y sacaron aún con vida y los tiraron sobre la palangana de un picop. El día siguiente aparecieron muertos con tiro de gracia.
El mismo colega me contó esta otra historia:
“Hubo una noche entre los años 82-83 que unos estudiantes de medicina (haciendo su Ejercicio Profesional Supervisado en el hospital departamental de Mazatenango) se encontraban parrandeando. Los retenes eran montados con rapidez en cualquier calle, no importando la hora del día. Estos dos estudiantes se conducían en un picop pequeño con música a todo volumen. Aparentemente hubo una orden de alto... Estos… naturalmente no la oyeron y continuaron su camino… El que se quedó consciente y milagrosamente ileso, escuchó explosiones… el vidrio del vehículo caía en pedazos y los chispazos de los proyectiles atravesaban la cabina del vehículo. El muchacho huyó por miedo (es decir, el conductor siguió la marcha) y el carro paró tres cuadras más debajo de donde fue atacado por la patrulla militar; el carro tenía más de 15 perforaciones de proyectiles… Cuando el estudiante ileso procedía a tratar de sacar de la cabina a su compañero, pasó una ambulancia del IGSS local. El herido presentaba tres heridas por proyectiles de arma de fuego. Una en el muslo derecho... otra herida en el antebrazo derecho... la otra en el abdomen en su cara externa derecha sin orificio de salida. El proyectil perforó el estómago e intestino y partió el lóbulo derecho del hígado… (El primer cirujano llamado se negó a atenderlo por temor).
Resolvimos el problema abdominal después de cuatro horas de intervención, quedaba colocarles injertos pero temíamos que el Ejército lo sacara del hospital... –al igual que otras veces...– personas conocidas como miembros del Ejército habían llegado a preguntar a qué hora terminaría la operación. Decidimos a las dos de la mañana continuar como si estuviéramos operando. Teníamos que esperar la luz del día para movilizar al muchacho con la esperanza de que no lo secuestraran... Llegado el momento enviamos dos ambulancias, una de ellas hacia Quetzaltenango y la otra para Guatemala. Las dos tenían que salir al mismo tiempo y tenían la orden de que si notaban que los seguían, regresaran inmediatamente al hospital. La de Quetzaltenango viajó 30 kms sin problema alguno y regresó al hospital. La otra –que llevaba al muchacho–... conectó la sirena, encontró tres retenes en la carretera, ninguno le hizo al alto... Tuvimos la colaboración de todos los enfermeros y pilotos de turno en ese día... un mes después llegaron los padres del muchacho a agradecerme... En 1991 tuve un desperfecto mecánico y dejé el carro en el IGSS de Escuintla... entró un médico y me saludó... me preguntó si sabía quién era y le dije que sinceramente no. Me mostró el abdomen donde había una cicatriz quirúrgica... él me abrazó dándome las gracias... se dedicaba a la gineco-obstetricia... cuando continué el viaje recordaba lo acontecido diez años atrás... sentí un nudo en la garganta”.
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En esos tiempos fue frecuente que hombres armados de las fuerzas de seguridad gubernamental incursionaran en las salas de operaciones de los hospitales para aniquilar o secuestrar pacientes sospechosos. Recientemente me enteré de una de esas historias que se guardan en silencio por muchos años, pero tarde o temprano empiezan a aflorar tímidamente, quizás porque, como en este caso, el principal protagonista ya falleció. Pero sus colegas lo recuerdan con respeto, a pesar de que su actuación sea un dilema moral en la práctica médica.
En el quirófano de uno de los principales hospitales del país, en el momento en que intervienen quirúrgicamente a un paciente, entra brutalmente un grupo de policías judiciales exigiendo que se detenga la operación porque se van a llevar al paciente tal y como estaba en ese momento. En cuestión de segundos, el anestesiólogo (reconocido como un médico tranquilo y conservador) procesa mentalmente el significado y las consecuencias de la situación y, con gesto categórico y rápido, pide a la enfermera “señorita: cloruro de potasio”, provocando de inmediato un paro cardíaco al paciente y evitando las consecuencias esperadas de su secuestro en esas condiciones: un sufrimiento brutal.
Ese caso me recuerda un caso descrito en el texto de bioética de Beauchamp y Childress:
“El carácter de una persona influye en nuestro juicio sobre ella y en cómo valoramos sus actos. En su crónica sobre la vida en poder de los nazis de la SS, en el gueto judío de Cracovia, Thomas Keneally relata cómo un médico se encontró frente a un gran dilema: o le inyectaba cianuro a cuatro pacientes inmóviles, o los abandonaba en manos de la SS que estaban evacuando en esos momentos el gueto y habían demostrado que estaban dispuestos a matar brutalmente a todo prisionero y paciente que se encontrara en su camino. Keneally cuenta cómo este médico “sufrió enormemente al plantearse un conjunto de cuestiones éticas tan conocidas para él como los órganos de su propio cuerpo”. Nos encontramos ante una persona con gran carácter y virtuosidad moral, motivado para actuar correcta e incluso heroicamente, pero que en principio no sabía cuál era la acción moralmente correcta… Finalmente, con inseguridad y poco convencido optó por la eutanasia activa… (Utilizando 40 gotas de ácido cianhídrico)”.
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Los casos descritos antes son solo algunos de los que se dieron en la despiadada represión gubernamental durante los años ochenta y que afectaron a la profesión médica en Guatemala. No se respetó la vida de pacientes, de médicos, enfermeras y promotores de salud. Hay otros casos conocidos que permanecen en la memoria de los testigos más cercanos. Posiblemente uno de los más conocidos fue el de un sobreviviente del incendio de la embajada de España, Gregorio Yujá, campesino que fue secuestrado del hospital Herrera Llerandi por las fuerzas de seguridad del Estado, posteriormente asesinado y su cuerpo lanzado en el campus de la Universidad de San Carlos.
Hay historias similares a las de Guatemala, relacionadas con la misión médica, por ejemplo las de países ocupados por los nazis o durante el régimen de François Duvalier en Haití o el de Rafael Leonidas Trujillo en la República Dominicana. No obstante, lo más importante que quiero resaltar a partir de estos casos es que hay situaciones extremas en las que queda gravada en nuestra memoria la ejemplaridad del carácter, el ethos, de algunos médicos. Es sabido que el juramento médico obliga al profesional a atender sin discriminación, con toda su capacidad, sensibilidad y pericia al paciente que le busca o que le es encomendado. Esos son considerados en Ética Médica como actos morales obligatorios. Sin embargo, en tiempos críticos surgen también casos como los descritos en este artículo, en los que existen grandes obstáculos para el desempeño profesional, incluyendo en los que la vida de los médicos, enfermeras y otros trabajadores del campo de la salud se ve gravemente amenazada en el cumplimiento de su misión. Algunos asumen el riesgo. En este caso, la actuación de los médicos constituyen actos supererogatorios, es decir, como una acción que se ejecuta más allá de la obligación como deber positivo, que tienen implícito un gran mérito moral que generalmente es guardado en la intimidad. Ese es el sentido del título de este artículo.
*José García Noval. Médico graduado en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala (Usac). Especialidad en Medicina Interna en el Hospital San Juan de Dios; Residente Extranjero en hospitales de Francia, y Maestría en Medicina Tropical en Inglaterra. Ha publicado artículos científicos en revistas internacionales y dos libros: (1) “Tras el sentido perdido de la Medicina” y (2) “Para entender la violencia: falsas rutas y caminos truncados”. Organizó y dirigió el primer programa de Bioética en la Facultad de Ciencias Médicas de la Usac.
Fuente: http://www.elperiodico.com.gt/es/20130908/domingo/234146/
jueves, 5 de septiembre de 2013
Diabetes market worth $34.1 billion
Report Overview Diabetes is one of the few disease areas that has retained its market value despite the entry of generics, the rise in drug prices and prevalence of the disease has allowed drug sales to soar to a worldwide value of $34.1 billion in 2012. While barriers to entry remain high with added scrutiny over cardiovascular and other safety risks, evident by Tresiba’s (insulin degludec; Novo Nordisk) recent US failure, the exponential market growth makes diabetes one of the most attractive opportunities in Pharma. Competition in the major drug segments are intense with Sanofi’s basal insulin Lantus (insulin glargine), Novo’s prandial insulin NovoRapid/NovoLog (insulin aspart), Merck’s DPP-IV Januvia (sitagliptin), and Novo’s GLP-1 Victoza (liraglutide) leading the way in their respective classes with best in class efficacy and safety. In addition to these clinical advantages, more convenient administration devices and strong marketing has helped them stand out from the competition. While Novo Nordisk, Sanofi and Merck look set to protect their franchises with exciting pipeline therapies, Key Opinion Leaders interviewed by FirstWord note that there are a number of unmet needs in diabetes treatment and management. Companies that can address these needs and differentiate their products from existing players will see significant traction in this lucrative indication. This is evident from the successful launches of the novel SGLT-2 inhibitors- Invokana (canagliflozin; Johnson & Johnson/Mitsubishi Tanabe) and Forxiga (dapagliflozin; Bristol-Myers Squibb/AstraZeneca), in the US and EU. In addition, therapies showing significant incremental advances also have potential to usurp market share from the gold standard treatments. ‘Therapy Trends: Diabetes’ is compiled from exclusive, in-depth interviews with the world’s leading Key Opinion Leaders in diabetes. It identifies and analyses the major factors, advances and trends currently influencing the diabetes treatment landscape. The report focuses on late-stage pipeline products, and how these could modify future Diabetes management. FirstWord selected the KOLs for this Therapy Trends report based on their level of engagement and influence within the diabetes disease area, and their scientific standing and clinical experience. Our unique KOL scoring system identifies those thought leaders with the greatest insight into how diabetes clinical research will shape the future market
Completo en: http://www.fwreports.com/diabetes-battle-for-ascendancy-escalates-in-expanding-market-kol-insight/
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