lunes, 19 de octubre de 2009

La diabetes no es un equivalente per se de enfermedad coronaria

Controversial tema, debido a que es ampliamente aceptado en la medicina que un diabético aún sin enfermedad coronaria manifiesta o documentada debiera de tratarse como ya un enfermo cardiovascular… Nos entrenamos para hacer prevención primaria cardiovascular con solo enterarnos del diagnóstico…

Las preguntas pertinentes serían;

Los ptes. diabéticos sin historia de IAM tienen similar riesgo de desarrollar eventos de enfermedad coronaria como los pacientes ya infartados pero NO diabéticos ?

En años recientes, evidencia de grandes estudios de cohortes, incluyendo el estudio finlandés de Haffner et al., ha llevado al concepto que DM es un equivalente de riesgo coronario. En estudios de Síndromes coronarios agudos (SCA´s), los ptes. con DM tienen un riesgo aumentado de eventos cardiovasculares subsiguientes. Por eso, los expertos han discutido que ptes. con DM pero sin eventos coronarios debieran de tratarse de manera similar a los que ya tienen manifiesta enfermedad arterial coronaria.

Para evaluar éste concepto, Bulugahapitiya et al, hicieron una revisión sistemática y un meta-análisis de estudios (13 cohortes), para comparar el riesgo total de eventos de enf. coronaria entre dos grupos de participantes, diabéticos sin IAM previo y NO diabéticos pero con IAM previo.

Los resultados demostraron que diabéticos sin IAM previo tuvieron un 43% menos riesgo de eventos de enfermedad coronaria comparado con NO diabéticos con IAM previo (sumatoria del RR 0.56, 95% IC 0.53–0.60).

Se hizo un metanálisis por separado para distinguir entre estudios que siguieron a los pacientes diabéticos desde el evento coronario con otros estudios que hicieron un seguimiento no relacionado solo al momento de un evento coronario. Para ambos estudios los diabéticos no infartados previamente tuvieron un menor riesgo de enfermedad coronaria comparativamente a los NO diabéticos ya infartados, (sumatoria del RR 0.37, 95% IC 0.32–0.43 y 0.57, 95% IC 0.54–0.61 desde el primer y segundo tipo de estudios, respectivamente).

Los resultados del metanálisis sugieren que la DM no es un riesgo equivalente a enfermedad coronaria cuando el criterio es IAM previo, aún aplicado a diferentes grupos etáreos y consecuentemente no da soporte a que los diabéticos debieran tratarse como prevención secundaria.

El sistema utilizado para éste metanálisis, puede asegurar que a pesar de las variaciones entre los estudios, los resultados se pueden generalizar.

No todos los eventos cardiovasculares fatales son por DM, esto asociado a los resultados de éste estudio nos muestra que tratar a todos los diabéticos como prevención secundaria independiente de su riesgo cardiovascular, podría limitar recursos en pacientes de alto riesgo y NO diabéticos. Éstos resultados sugieren que la evaluación de riesgo debe hacerse individualmente, para determinar el riesgo cardiovascular en los diabéticos. En otras palabras, no hay que limitarse a que nuestro único objetivo en la prevención cardiovascular es la diabetes, ya que solo una quinta parte de los eventos cardiovasculares de la población general se atribuyen a la DM per se.

Por el otro lado, entre las limitantes del estudio está la heterogeneidad poblacional de los 13 estudios, también no se tuvo acceso a datos personales de los pacientes, por lo que datos como la edad, sexo, etnicidad, no pudieron ser ajustadas, aunque como ya mencionado se usó un sistema que permitía generalizar resultados a pesar de ésta limitante. Otro punto importante, sería que éste metanálisis determina solo riesgo a corto plazo y pudiera no tomarse en cuenta como índice de riesgo cardiovascular durante toda la vida de un paciente.

Simplemente no todos lo pacientes en prevención primaria con DM son iguales, el pronóstico de los DM2 depende de muchas variables que incluyen edad, duración de la DM, optimización de niveles lipídicos, P/A y presencia de otras condiciones co-mórbidas, como nefropatía. Aunque si tiene su base fundamentada la aproximación más agresiva, ya que la DM2 generalmente va acompañada de ≥ 1de los factores de riesgo tradicionales. Por éstas razones las guías en los últimos años, han sugerido estrategias como el uso de estatinas en los DM2 sin importar los niveles de LDL-c y aspirina (por cierto, ya cuestionada por expertos en el congreso EASD 2009 – theheart.org) entre otros.

En conclusión, este metanálisis nos demuestra que no solo es de aplicar una serie de medidas farmacológicas poco razonadas, ya que la carga económica para el paciente, efectos secundarios y la mayor dificultad para cumplir con la polifarmacia podrían conllevar un alto costo para el paciente. Por lo que la estrategia de prevención primaria para prevenir la enf. cardiovascular en diabéticos aún se debería basar en el riesgo absoluto de desarrollar enf. cardiovasc. a nivel individual, lo que nos obliga a buscar la estrategia no farmacológica y farmacológica más adecuada para reducir el riesgo cardiovascular.

Artículo original:
Bulugahapitiya, et al. Is diabetes a coronary risk equivalent? Systematic review and meta-analysis. DIABETICMedicine. 26, 142–148 (2009)

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