| REDUCCION DE PESO Y TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN PACIENTES OBESOS HIPERTENSOS |
| IntroducciónLa fuerte asociación entre obesidad e hipertensión arterial (HTA) ha sido ampliamente documentada en numerosas encuestas sobre población general. Se ha informado que el riesgo de hipertensión en pacientes obesos ascendería por encima del 50% al 300% si se lo compara con individuos de peso normal. Numerosas evidencias, tanto epidemiológicas como experimentales, señalan estrechas interrelaciones entre hiperinsulinemia, sobreactivación del sistema nervioso simpático, hiperleptinemia e HTA asociada con obesidad.El objetivo del presente estudio, dicen los autores, es esclarecer los mecanismos que logran una reducción de la tensión arterial (TA) a través de la disminución del peso, y los potenciales beneficios asociados con el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (inhibidores de la ECA), como enalapril, y bloqueantes de los canales de calcio de acción prolongada, como amlodipina. Materiales y métodosPara llevar adelante este estudio los autores incluyeron 5 grupos de 20 personas entre 37 y 54 años de edad, obesos e hipertensos tratados ya sea con un programa de reducción de peso, con un programa de reducción de peso asociado a enalapril o amlodipina, o con farmacoterapia sola (enalapril o amlodipina). A su vez, estos grupos fueron divididos en los que lograron una reducción de peso exitosa (disminución del 10% o más en el índice de masa corporal) en los primeros 6 meses de tratamiento, y aquellos que no tuvieron éxito.Las mediciones realizadas fueron índice de masa corporal, TA, frecuencia cardíaca, insulinemia, leptinemia y niveles de norepinefrina; al inicio del estudio, a los 3, 6 y 12 meses.La TA deseada fue de 140/90 mmHg o menos, y la reducción de peso se logró con la inclusión de una dieta hipocalórica y actividad física. ResultadosIndependientemente del uso de agentes farmacológicos, en el grupo que logró una reducción de peso exitosa, el porcentaje de reducción de los niveles plasmáticos de insulina, leptina y norepinefrina fue significativamente mayor y se produjo más precozmente que en los grupos que sólo recibieron tratamiento farmacológico. En el grupo tratado con enalapril, las reducciones plasmáticas de norepinefrina, insulina y especialmente leptina fueron mayores que en los otros grupos. Por el contrario, en el grupo que sólo recibió amlodipina, si bien se produjeron reducciones de insulina y leptina, fueron menores y más tardías; no se observaron cambios en los niveles de norepinefrina. DiscusiónUna de las razones por las que se eligió utilizar inhibidores de la ECA -como enalapril- y bloqueantes de los canales de calcio de acción prolongada -como amlodipina- obedeció a que estos agentes presentan efectos contrastantes sobre la actividad simpática. Mientras que los inhibidores de la ECA inhiben la acción simpática, los otros la estimulan.Los principales hallazgos que se desprenden del presente estudio son los siguientes, dicen los autores:- En sujetos obesos e hipertensos, la pérdida de peso tiene efectos más favorables sobre la hiperinsulinemia, la hiperleptinemia y la sobreactivación simpática que el uso de agentes farmacológicos en forma aislada.- La pérdida de peso amplifica los efectos de los inhibidores de la ECA (enalapril) y de los bloqueantes de los canales de calcio de acción prolongada (amlodipina). Es decir, se logra una mejoría sobre la función metabólica y el efecto depresor sobre la TA es mayor.- Los inhibidores de la ECA producen un efecto más sorpresivo en la disminución de los niveles plasmáticos de leptina.- La normalización o supresión de la sobreactividad simpática, con la reducción subsecuente de hiperinsulinemia e hiperleptinemia, parece ser el factor principal en la reducción de la TA asociada con el descenso de peso.De esta manera, se considera que la reducción de peso sería la alternativa terapéutica de primera línea en la HTA asociada con obesidad.Estos hallazgos sugieren que la normalización o supresión de la sobreactivación simpática podría ser el punto inicial en la reducción de la TA inducida por la pérdida de peso, además de producir una reducción de los niveles de insulina y leptina.Por lo tanto, de ello se desprende que el papel principal en los cambios producidos sobre la TA al disminuir el peso lo desempeñarían los cambios en la actividad simpática. Otros cambios hormonales, como la hiperinsulinemia y la hiperleptinemia, serían respuestas secundarias a las alternancias en el nivel de activación simpática.Con bloqueantes de los canales de calcio de acción prolongada, como amlodipina, la reducción de insulina y leptina plasmática fue significativamente menor que con inhibidores de la ECA. De hecho, se encuentra bien establecido que estos últimos son supresores de la actividad simpática. Además, la supresión fue mayor con la acción combinada de un inhibidor de la ECA y un programa de reducción de peso que con un agente farmacológico solamente. Uno de los hallazgos más intrigantes fue el poderoso efecto de los inhibidores de la ECA para disminuir los niveles de leptina.Es posible que en obesos hipertensos con el uso único de un inhibidor de la ECA la reducción de la insulina plasmática preceda a la de leptina. Esto sugiere cierta cronología: supresión de la actividad simpática, reducción de los niveles de insulina, y por último reducción de los niveles de leptina.En síntesis, la reducción de la norepinefrina plasmática, de insulina y leptina con bloqueantes de los canales de calcio es menor a la observada en sujetos tratados con enalapril. Conclusiones La reducción de peso debe considerarse como un componente esencial de los programas de tratamiento de la HTA asociada con obesidad. La pérdida de peso permite disminuir las dosis de droga necesaria para lograr una reducción de la TA. A su vez, se puede observar una respuesta metabólica favorable a la pérdida de peso, ya sea sólo con un programa para su reducción o en combinación con agentes antihipertensivos.La disminución de la TA asociada con la reducción de peso se asocia con la supresión de la sobreactivación simpática, que a su vez se acompaña de una normalización de la hiperinsulinemia y de la hiperleptinemia frecuente en la HTA asociada con obesidad. La reducción del tono simpático podría disminuir el riesgo cardíaco, posiblemente a partir de efectos directos sobre la vasculatura y a través de la mejoría de los factores metabólicos. |
Am J Hypertens. 2001 Jun;14(6 Pt 1):530-8.
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